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良性胆肠吻合口狭窄合并肝胆管结石病的诊治进展

【摘要】良性胆肠吻合口狭窄是胆肠吻合术后发病率较高的并发症，狭窄发生的原因包括胆

管组织学自身的特点、胆汁侵蚀、手术吻合方式或缝合材料选择不合适等。术前可通过磁共

振胰胆管造影、计算机断层扫描、三维可视化胆道重建等方式发现胆肠吻合口狭窄。目前临

床的主要治疗方式是手术，包括外科重建和微创治疗等，但都面临较高的再狭窄率、残石率

和再手术率等问题，如何减少吻合口狭窄发生率和制定最佳治疗方式是当前肝胆外科医师亟

需解决的问题。本文回顾国内外相关文献，就良性胆肠吻合口狭窄合并肝胆管结石病的临床

诊治进展进行综述。

【关键词】胆道结石；胆肠吻合口；狭窄；临床诊治

良性胆肠吻合口狭窄是胆道手术的并发症之一，胆肠吻合口狭窄的发生率为2.0%~33.

3%,多发生在术后12~13个月[1-5]。胆肠吻合术在肝胆外科中主要用于治疗良、恶性胆道梗

阻以及胆道或胰腺等疾病，主要包括肝胆管-空肠吻合术以及肝胆管-十二指肠吻合术。胆肠

吻合术后常见的并发症包括反复发作的胆道感染、形成胆结石、肝脏功能失调引起梗阻性黄

疸、胆汁性肝硬化、肝功能衰竭等[6-8]。胆肠吻合口狭窄、胆汁反流、吻合环的运动失调、

肠道内菌落增加等会导致上述并发症的发生。其中，胆肠吻合口狭窄是最常见原因[9]。肝

胆管结石病是指发生于肝内胆管的结石，属于肝胆外科的常见良性胆道疾病，是导致非肿瘤

性胆道疾病患者死亡的主要原因。良性胆肠吻合口狭窄合并肝胆管结石的病因繁杂，涉及胆

汁淤积、感染和胆道解剖异常。目前胆肠吻合口狭窄合并肝胆管结石的治疗方法包括术前内

镜逆行胰胆管造影(endoscopicretrogradecholangiopancreatography,ERCP)取

石、经皮肝穿刺胆道镜取石和胆肠吻合重建术。虽然应在可能的情况下首选手术治疗，但由

于多次复发和手术、合并症或解剖学等因素，许多患者无法手术。微创手术如ERCP、经皮

肝胆道镜取石手术(percutaneoustranshepaticcholangioscopiclithotripsy,PTCSL)

和经皮经肝一期胆道造瘘(percutaneoustranshepaticonestepbiliaryfistulation,

PTOBF)联合硬质胆道镜手术，具有创伤小，取石效率高的优势，越来越多地获得临床应用，

成为治疗胆肠吻合口狭窄的有效补充手段[10]。本文回顾国内外相关文献，就良性胆肠吻合

口狭窄合并肝胆管结石病的必威体育精装版临床诊治进展进行综述。

一、胆肠吻合口狭窄的发生机制

良性胆肠吻合口狭窄发生的原因有内在和外在两大因素。内在因素在于胆管组织的自身

特点及胆汁损害。胆管组织主要由纤维弹性薄壁管道构成，黏膜下主要是大量的纤维组织，

胆管管壁周围缺乏肌层的保护，易造成损伤。创伤的愈合往往会伴随着不同程度的瘢痕形成，

在胆肠吻合术后，胆管壁处纤维化形成，胆肠吻合处瘢痕异常增生，从而造成胆肠吻合口狭

窄；胆汁中存在一种胆盐成分，流经胆肠吻合口会阻碍吻合口的组织愈合，还会导致胆管纤

维化，在吻合口供血、供氧不足的情况下，胆盐对胆管造成的纤维化更加明显，从而造成胆

管狭窄。此外，胆汁渗漏至胆管内侧壁与胶原纤维接触，致使患者体内产生一系列炎症反应

以及胶原蛋白的过度合成，亦会导致胆肠吻合口狭窄[11]。外在因素是手术引起的胆肠吻合

口狭窄。胆肠吻合术改变了人体内正常的生理解剖结构，奥迪氏(Oddi)括约肌功能被弃用，

手术后引起返流性胆管炎的概率升高。手术时胆总管断端若游离过长容易导致胆管缺血和纤

维化，发展为胆肠吻合口狭窄。肝总管的血供不足也会造成胆肠吻合口狭窄。有学者指出，

胆管约60%的血供分配给了十二指肠以上的肝外胆管动脉，若肝总管血供不足，则容易导致

胆肠吻合口进一步狭窄[12]。在确切处理吻合口上方病变后，在狭窄段胆管的上方进行吻合，

可避免术后吻合口残余的狭窄、胆结石刺激肠道与胆肠反流。仍然需要注意的是，吻合口部

位的缝合材料选用不当也是引起吻合口再狭窄的另一大诱因。在条件允许的情况下，应尽可

能选择能减少组织炎症反应和避免感染的可吸收缝线，还应首选单丝缝线[13]。

二、胆肠吻合口狭窄的诊断

胆肠吻合口狭窄患者的临床表现以寒战发热、胆道感染、梗阻性黄疸的症状多发。胆肠

吻合口狭窄伴肝胆管结石患者既往常伴多次手术史，发病周期长，病情复杂，合并症多。医

师在手术前必须详细询问患者病史及相关临床资料，结合B超、X线、CT、ERCP、经皮经肝

胆管造影、核磁共振胰胆管造影等影像学检查，明确吻合口