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社区卫生服务中心运动促进健康站
运动前健康筛查问卷(ACSM/AHA)
病史
心脏病发作口是口否
心脏手术口是口否
心脏导管手术口是口否
经皮冠状动脉成形术口是口否
起搏器/植入式心脏除颤口是口否
心脏瓣膜病口是口否
心力衰竭口是口否
心脏移植口是口否
先天性心脏病口是口否
备注:如果在上述病史中有回答“是”的,请在运动前咨询内科医生或健康管理专业人员,有可能需要在经过认证的医务人员监督下进行运动。
症状
用力时胸部不适口是口否
不明原因的呼吸困难口是口否
头晕眼花、眩晕或晕倒口是口否
脚踝水肿口是口否
心跳快而强导致感觉不适口是口否
正在服用治疗心脏病的药物口是口否
备注:如果在上述症状中有两个或两个以上回答“是的,请在运动前咨询内科医生或健康管理专业人员。需要在有资质的运动家指导下进行运动,会获得更多的益处。
其他健康问题
糖尿病口是口否
哮喘或其他肺部疾病口是口否
短距离行走时,小腿有酸沉不适感口是口否
有限制活动的肌肉、骨骼问题口是口否
正在服用处方药口是口否
正在服用治疗心脏病的药物口是口否
怀孕了口是口否
患者签名:评估人:年月日
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