肝硬化难治性腹水中西医治疗进展.ppt

疗效评价Lebrec等随机对照研究提示，TIPS术后死亡率高于LVP治疗组，生存率相应地较LVP组低。25％的患者发生肝性脑病，其中有些呈难治性。50％的患者术后通道狭窄或闭塞。晚近学者们认为TIPS不失为治疗难治性腹水有希望的治疗方法，但尚需要进行多中心的随机对照研究，以确定TIPS在治疗难治性腹水中的地位。因此美国国立卫生研究院已将本法列为“不确定”疗法。第21页,共30页，星期六，2024年，5月总之肝硬化难治性腹水是肝硬化末期的临床表现，以上所述治疗方法均有一定的疗效，尤其短期疗效都很好，但我们发现长期疗效仍不甚满意。肝硬化难治性腹水长期疗效的稳定有赖于对原发病的很好控制。积极尽早肝移植是提高肝硬化难治性腹水病人生存率的唯一办法。第22页,共30页，星期六，2024年，5月肝硬化腹水的中医辨证分型施治肝硬化腹水属中医“鼓胀”范畴，发病主要涉及的脏腑是肝脾肾三脏，其基本病机是气滞、血瘀、水停，为本虚表实，虚实夹杂病机特点，所以治疗大法为扶正祛邪，攻补兼施。肝硬化腹水的中医辨证分型较多，综合多数文献辨证分型主要有气滞血瘀、脾气虚、气虚血瘀、肝肾阴虚和血瘀痰阻。第23页,共30页，星期六，2024年，5月肝硬化腹水的中医辨证施治各医家都有不同的观点，种类较多。如张明昌等分为脾虚、湿热、阴虚、阳虚四型，分别以健脾利水、清热利水、滋阴利水、温肾利水治疗。并根据腹水量的多少和体质情况，采用峻攻消水和缓攻法，峻攻以逐水1号方（甘遂、甘草、槟榔、沉香），缓攻以逐水2号方（黑丑、白丑、大黄、琥珀），调理固本以黄芪、党参、白术、白芍、黄精、丹参、地龙等，治疗肝硬化腹水患者50例，基本治愈35例，显效6例，有效4例，总有效率90%。第24页,共30页，星期六，2024年，5月硫酸镁泻水中西药攻法的配合:在西医的治疗方法中，也有记载用硫酸镁泻水者，但一般多不被重视。我们曾用过71次，感到其有一定价值，尤其是与中医攻药配合应用更好。???用硫酸镁泻水的量是中等的，约500—800毫升左右，少数可达1300毫升。其优点是:(1)泻水作用可靠。(2)泻下的均为稀水，(3)最主要的，是几乎没有什么反应，除有时有不到1小时的灼心外，无其他不适，因此深受病人的欢迎。???但由于其泻下的水量不多，故单靠其来泻水是不够的，我们把它放在两次峻攻之间。因峻攻法反应较大，在两次攻水之间最好间隔几天让病人休息一下。我们即在这一间隔期中加用1—2次硫酸镁(每次用50%硫酸镁50—60毫升)。因其反应小，故能使病人在这一期间获得充分休息。又因能泻下500—800毫升水，故可保持腹水下长。???用硫酸镁后我们也曾观察了病人血压、肾功能等的变化，结果发现并无明显影响。???这一中西结合的攻法，我们感到是有其一定临床价值的第25页,共30页，星期六，2024年，5月谌宁生分为五型：①肝郁脾虚型，法以疏肝健脾、行气利湿，药用柴胡、白术、枳壳、党参、丹参、大腹皮、鸡内金等；②气滞血瘀型，法以行气活血，药用丹参、赤芍、当归、柴胡等；③湿热蕴结型，法以清热利湿，药用黄柏、栀子、茯苓、滑石、茵陈等；④肝肾阴虚型，主要滋阴利水，兼以清化湿热，药用沙参、生地、麦冬、枸杞子、泽泻、猪苓等；⑤脾肾阳虚型，治以温阳利水，药用附子、桂枝、白术、牛膝、茯苓、泽泻等。治疗120例，显效36例，有效58例，总有效率78.33%。第26页,共30页，星期六，2024年，5月林宗广等分为六型：脾虚水湿型、肝肾阴虚湿热、气阴两虚水湿型、气滞水湿型、湿热蕴结型等，分别以相应药物，并配合西药利尿剂治疗，结果40例病人中，显效36例，好转1例，无效3例，与单纯西药组比较有显著差异。第27页,共30页，星期六，2024年，5月朱彬彬将肝硬化腹水分为四型：气阴两虚型、脾肾阳虚型、肝郁脾虚型、气滞水阻型，其中以气阴两虚型为多见。以利水基本方（柴胡、白术、麦冬、佛手、金柑、陈皮、槟榔、川朴、石斛、马鞭草、龙葵、枳壳、鸡内金、连皮苓、猪苓、泽泻、车前子等）扶正活血，此外，黄疸明显者，加用清热利湿之品；胸水甚者，加白芥子、葶苈子等泻肺逐饮；肝脾肿大者，加金匮鳖甲丸；升高血清蛋白，加人参、阿胶、龟甲胶等。30余年治疗患者1186例，近期腹水消退率84%，有效率91.2%，长期随访也有较稳定的效果。第28页,共30页，星期六，2024年，5月广州中医药大学附属深圳医院童光东、周大桥、贺劲松将麝黄膏脐敷加基础治疗（护肝利尿白蛋白等）的肝硬化难治性腹水病人设为治疗组，单纯基础治疗的为对照组。结果发现治疗组总有效率为84%，对照组总有效率为49.1%。治疗后治疗组尿量增加、体重降低、腹围减小，肝功能改善。NO含量、门脉血流量下降（P0.05）。而对照组无明显改