1-2023年消渴病肾病诊疗方案及临床路径.doc

消渴病肾病（2型糖尿病肾病）中医诊疗方案

一、中西医病名

中医病名：消渴病肾病

西医病名：2型糖尿病肾病

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断标准

参考《中医内科学（新世纪第二版）》（周仲瑛主编，中国中医药出版社，2007年）、《糖尿病及其并发症中西医诊治学（第二版）》（吕仁和、赵进喜主编，人民卫生出版社，2009年）。

临床上凡消渴病患者，出现泡沫尿（尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高），或出现水肿、乏力、眩晕（高血压）、肾功能损害，或伴有视瞻昏渺（糖尿病视网膜病变），都应考虑到消渴病肾病（糖尿病肾病）。同时应注意排除淋证和肾风、肾水、支饮、心悸、眩晕等病证（泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病）引起的尿蛋白增高、肾功能损伤的原因。

2、西医诊断标准：参考中华医学会糖尿病学会颁发的《中国糖尿病肾病防治临床指南（2019年版）》、《中国糖尿病学会2020版指南》。

临床诊断依据：

（1）有明确糖尿病病史；

（2）尿白蛋白：尿白蛋白/尿肌酐比值（UACR）≥3mg/mmol（30mg/g）和（或）eGFR下降（90mL/min/1.73m2eGFR（CKD—EPI公式）15mL/min/1.73m2）。因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3—6个月内复查，3次结果中至少2次超过临界值，并且排除影响因素如24h内剧烈运动、感染、发热、充血性心力衰竭、明显高血糖、怀孕、明显高血压、尿路感染，可做出诊断；

（3）常合并糖尿病视网膜病变；

（4）排除其他原因引起的肾损害。

糖尿病患者慢性肾脏疾病分期

分期

肾脏损害

eGFR（mL/min/1.73m2）

1期（G1）

有

≥90

2期（G2）

有

60—89

3a期（G3a）

有或无

45—59

3b期（G3b）

有或无

30—44

4期（G4）

有或无

15—29

5期（G5）

有或无

﹤15或透析

注：肾脏损害a：主要指白蛋白尿（尿白蛋白/尿肌酐比≥30mg/g），也包括血尿、其他尿沉渣异常、影响学或病理异常；eGFR：预估肾小球滤过率。

（二）证候诊断

1、主证：

（1）肺脾气虚：气短乏力，动则气促，自汗，易外感，心悸、失眠多梦，纳差便溏。舌淡苔薄白，脉弱。

（2）脾肾气虚：气短乏力，腰膝酸软，腹胀便溏，面色萎黄。舌淡胖齿痕苔薄白，脉沉细。

（3）肝肾阴虚：形体消瘦，潮热盗汗，五心烦热，咽干口渴，目睛干涩，腰膝酸软，眩晕耳鸣。舌红少苔，脉细数。

（4）脾肾阳虚：畏寒肢冷，腰膝冷痛，肢体浮肿，面色晄白，大便溏泄，尿少，或夜尿频多。舌淡苔薄白，脉沉迟无力。

（5）脾虚血瘀证:气短乏力，肢体麻木、刺痛，或偏瘫，或胸痛，痛有定处，夜间加重，口唇紫暗。舌质黯淡或有瘀斑，脉涩或结代

三、中医药综合治疗方法

（一）中医辨证治疗

1、主证

（1）肺脾气虚证

治法：健脾益肺

方药：玉屏风散合归脾汤加减。

黄芪、白术、防风、党参、茯苓、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香。

（2）脾肾气虚证

治法：健脾益肾

方药：补中益气汤加减。

黄芪、党参、白术、当归、升麻、柴胡、茯苓。

（3）肝肾阴虚证

治法：滋补肝肾

方药：六味地黄丸合生脉饮加减。

熟地、山药、茯苓、山萸肉、泽泻、牡丹皮、党参、麦冬、五味子。

（4）脾肾阳虚证

治法：温补脾肾

方药：金匮肾气丸加减。

肉桂、干姜、山萸肉、熟地、牡丹皮、茯苓、泽泻、淮山药、茯苓。

（5）脾虚血瘀证

治法：通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀

方药：四君子汤加减

党参、茯苓、白术、大黄、黄芪、桑白皮、制何首乌、白芍、丹参、车前子

（二）辨证选择中成药、中药静脉制剂

1、口服药：根据症候辨证选用。

（1）肺脾气虚证及脾肾气虚证：百令胶囊；

（2）脾肾阳虚证可选用金匮肾气丸；

（3）肝肾阴虚证可选用六味地黄丸；

（4）脾虚血瘀证可选用尿毒清颗粒。

2、中药静脉制剂

（1）肝肾阴虚证：生脉（参麦）注射液40ml静脉滴注，每日一次；

（2）肺脾气虚证：可选用黄芪注射液40ml静脉滴注，每日一次。

（三）中医特色疗法

1、中药灌肠：大便不畅、湿浊偏盛者可配合中药保留灌肠：促进血液及肠管周围组织向肠腔内分泌代谢产物，减轻氮质潴留。推荐灌肠方：大黄、芒硝、厚朴、枳实、丹参、地榆炭、煅龙骨等。

2、中药穴位贴敷：将中药研为细末，与醋、凡士林等液体调制成糊状，敷贴于穴位，以治疗疾病，此法可使药性通过皮毛腠理，循经络传至脏腑，以调节脏腑气血。推荐贴敷方：生黄芪、丹参、川芎、山萸肉、熟地、黄芩。

（1）肺脾气虚证：肺俞、脾俞、中脘、足三里、三阴交、关元、合谷治以健脾益肺、养阴生津；

（2）脾肾气虚证：脾俞、肾俞、三阴交、足三里、命门、关元、太溪治以补肾健脾，温阳化气；

（3）肝肾阴虚证：肝俞、肾俞、三阴