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药店医保费用结算制度范文

第一章总则

第一条为了规范药店医保费用结算行为，确保医

保资金的安全和合理使用，根据《中华人民共和国医疗

保险条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于本市范围内参加医疗保险的

药店及其工作人员。

第三条药店医保费用结算应当遵循合法、合规、

公开、透明的原则。

第四条市医疗保险行政部门负责对本行政区域内

药店医保费用结算工作进行监督管理。

第二章费用结算范围和标准

第五条药店医保费用结算范围包括参保人员在本

药店购买医保药品的费用。

第六条药店医保费用结算标准按照医疗保险政策

规定执行。

第七条药店应当严格执行医保药品目录和价格政

策，不得擅自提高药品价格。

第三章费用结算流程

第八条参保人员到药店购买医保药品时，药店工

作人员应当核对参保人员的有效身份凭证，确保人证相

符。

第九条药店工作人员应当准确录入医保费用结算

信息，及时传输至医疗保险信息系统。

第十条医疗保险信息系统应当对药店上传的费用

结算信息进行审核，符合条件的予以结算。

第十一条医疗保险经办机构应当按照约定及时足

额向药店支付医保费用。

第四章费用结算管理

第十二条药店应当建立健全医保费用结算管理制

度，明确相关职责和流程。

第十三条药店应当定期对医保费用结算情况进行

自查，发现问题及时纠正。

第十四条医疗保险经办机构应当定期对药店医保

费用结算情况进行核查，确保费用结算的合规性。

第十五条医疗保险经办机构应当建立健全医保费

用结算风险防控机制，确保医保资金的安全。

第五章违规处理

第十六条药店违反本制度的，由医疗保险行政部

门责令改正，并处违规金额一倍以上三倍以下的罚款。

第十七条医疗保险经办机构违反本制度的，由上

级医疗保险行政部门责令改正，并处违规金额一倍以上

三倍以下的罚款。

第六章附则

第十八条本制度自发布之日起施行。

第十九条本制度的解释权归市医疗保险行政部门。

附加条款：

为了确保药店医保费用结算的顺利进行，药店应当

配备足够的医保药品，并提供专业的药品咨询和用药指

导服务。同时，药店还应当积极配合医疗保险行政部门

的监管工作，及时提供相关资料和信息。

药店在医保费用结算过程中，如遇到特殊情况，可

以与医疗保险经办机构进行沟通，寻求解决方案。

药店应当加强对医保费用结算人员的培训和管理，

确保他们熟悉医保政策和服务流程，提高医保费用结算

的准确性和效率。

医疗保险行政部门应当定期对药店医保费用结算情

况进行评估，并根据评估结果调整医保政策和服务流程，

以提高医保服务的质量和效率。

药店在医保费用结算过程中，如遇到医疗保险信息

系统故障或其他技术问题，应当及时与医疗保险经办机

构联系，寻求技术支持和解决方案。

医疗保险经办机构应当建立健全医保费用结算数据

安全和必威体育官网网址制度，确保参保人员个人信息和医保费用的

安全。

药店在医保费用结算过程中，如遇到争议，可以依

法申请仲裁或提起诉讼，维护自身合法权益。

本制度的实施，旨在加强对药店医保费用结算的管

理，保障参保人员的合法权益，促进医疗保险制度的健

康发展。各相关单位应当严格遵守本制度的规定，共同

做好药店医保费用结算工作。