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等级评审工作实施意见

医务科作为医院医疗质量管理的一线行政职能科室，充分认识到

加强医疗质量内涵建设的重要性，加强医院医务科工作的内涵建设，

以达标评审工作为起点，完善平时工作不足之处；加强医务科的科室

建设，作到工作的重心前移，接近临床，并切实为医院临床工作服务；

以评审达标为契机，充分发挥医务科工作的效能是医务科工作的核心

任务。在达标评审工作中，认真按照《二级中医医院等级评审标准

（2012年版）》要求，及时任务分解，逐条核对，逐条组卷，及时

资料完善。同时严格按照叙永县中医医院等级评审实施方案的要求实

施，每周星期四，医务科向各职能科室搜集评审工作进展情况，汇总

后向相关领导汇报评审工作进展情况。具体工作如下：

一．医疗质量管理：

1、强化院科两级质量管理与改进体制，由副院长陈红指导医

务科工作，各科主任履行医疗质量管理，科主任全面负责科室医疗质

量工作，医务科定期对科主任的工作情况进行监督及考核。

2、健全和完善医疗质量委员会，输血委员会及医院感染委员会

等各委员会工作制度，完善相关会议记录。

3、落实医疗质量核心制度，对门诊及住院部医疗质量管理工作

进行持续的改进和优化，并在临床工作中作到全面实施。每月定期由

医务科牵头，业务院长领导对临床科室进行医疗质量检查，严格执行

首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度等医疗核心制度，建立

相关的工作记录。

4、加强对中医辩证诊治水平、理法方药应用水平及培训，不

定期进行检查及考核，不断提高中医医疗质量，促进中医药特色的发

挥。

5、加强对医疗质量关键环节及重点部位的管理及监督，建立

及健全医疗风险防范机制，严格执行中医及中西医结合等有关的医疗

技术准入及相关的操作规程和常规。健全医疗质量关键环节管理制

度、应急方案及工作记录。

6、加强门诊及急诊工作的管理，加强门诊日志及门急诊病历

的书写培训及考核。确保医院急救绿色通道的畅通无阻，减少医疗隐

患及医疗纠纷的发生，保证医院正常的医疗工作。

二．病案质量管理：

1、加强运行病历的管理：强化各科病历书写人员病案质量责

任感，及时检查及完善病历书写相关内容，重点强化运行病历的相关

文书完善及检查。重点要突出中医辩证论治、中药及中成药使用等中

医内容

2、将病案质量控制的重点放在科室，医务科随时抽查科室在床运

行病历及终末病历，重点是对运行病历的督查，医务科对归档病历进

行抽查，完善病历核心制度的落实，根据每月质控考核的结果，将医

疗信息反时反馈到院领导及各科室，不断提高医疗技术水平。

3、通过对运行病历及终末病历的管理，对临床医师提交的病

历进行评选，对书写不合格的病历，根据病历书写规范及医院相关制

度进行处罚及通报批评，以提高病案整体质量。同时，要求每月每个

医生提交两份优势病种病例，及时完成后直接交医务科，实行单独审

核通过，该月提交的病例中，要求病种要不相同，必须按照优势病种

诊疗方案，能全面反映中医四诊，中医辨病论治，中药理法，中药方

解，上级医师查房（包含专科医师查房，名老中医）的中医内容，使

用中成药的中医辩证内容，外科系统要求每个医师必须包含有一份为

优势病种中的手术病例，并要求要有配合使用中药的记录。另外，内

科、心脑病科、外科、骨伤科、妇产科每月有输血病人的要包含一份

输血病例。

三．继续教育及考评、培训管理：

1、以医院视频教育平台为基础，强化全院职工相关专业知识培

训，加强理论基础知识的学习，要求人人参予，人人过关，取得相应

的继续教育学分，做好相关笔记，记录等工作。

２、加强医院临床工作人员的三基培训，根据各科室的专业技术特

点，强化基础知识及基本技能学习．要求各科室制定相应的基础知识

及基本技能学习及培训计划，并有明确的教学安排，定期科室考核，

同时医务科不定期对科室人员进行考核，做到人人过关。

３、加强中医四大经典及中医基础理论的学习，由医务科牵头，

制定相应的学习计划及方案组织人员进行培训，并纳入考核。

4、强化临床医师掌握该科优势病种诊疗方案、中医适宜技术操

作常规、本科常用方剂、临床路径诊疗方案，要求不定期考核，人人

过关。

四、加强重点专科建设的管理；加快骨伤科、心脑病科创省级重

点中医专科建设的步伐，力争今年12月底创建成功，要求及时完善

相关的资料准备，积极做好迎检准备工作，要求在11月底，按照