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疾病名：肾结核对侧肾积水

英文名：renaltuberculosiswithcontralateralhydronephrosis缩写：

别名：

疾病代码：

ICD：A18.8?

概述：1953年吴阶平根据248例肾结核病例分析总结，发现双侧肾脏病变的病例中大部分为肾结核对侧肾积水，约占较晚期病例的15%左右，并提出诊断和治疗方法。这一研究工作发表后，引起了国内外的广泛关注。

肾结核对侧肾积水并非都在肾功能不全时才出现，肾功能衰竭是对侧肾积水的晚期症状，若能早期诊断和治疗，有可能避免肾功能衰竭的发生。

流行病学：1959年所收集的全国1334例结核病人中，继发对侧肾积水者214例，占16%，超过了临床证明为双侧肾结核的病例数(9.8%)。敖德萨结核病研究所根据中国经验，1960年报道这一并发症在该院患者中占10.5%。1963年全国统计肾结核4748例中，肾结核对侧肾积水占13.4%，超过同期双肾结核发病数。

病因：肾结核对侧肾积水是肾结核的晚期并发症，由膀胱、输尿管结核的梗阻性病变引起。主要通过各种不同的病理改变，影响对侧肾脏的尿液引流，造成对侧肾和输尿管积水。

发病机制：

1.输尿管口狭窄结核性膀胱炎从患侧输尿管口开始，逐渐蔓延至三角区及对侧输尿管口，病变侵犯肌层引起纤维组织增生后，对侧输尿管口可由于瘢痕形成而发生壁内段狭窄，阻碍了对侧肾脏的尿液引流，使对侧肾和输尿管发生积水。输尿管扩张一般由靠近狭窄处逐步向上发展，最后全长输尿管扩张迂曲，迂曲的输尿管本身亦不利于尿液引流。

2.输尿管口闭合不全正常输尿管由于在膀胱中有斜行的壁内段而具有括约肌的作用，膀胱收缩时，由内向外流出，不会回流至输尿管和肾盂。输尿管口周围的结核病变可由于纤维化使管口僵硬而失去括约肌作用，导致输尿管口闭合不全。因此，膀胱内尿液经常可逆流到对侧输尿管和肾盂内，引起肾和输尿管积水。

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3.膀胱挛缩严重的膀胱结核发展到晚期，膀胱肌肉被大量纤维组织取代，最后势必造成膀胱挛缩，失去了原有的贮尿和舒缩功能，膀胱内压经常处于高压状态，直接影响对侧肾和输尿管的引流，因而继发肾积水。

输尿管口狭窄、输尿管口闭合不全和挛缩膀胱经常同时存在，膀胱造影时，造影剂可经输尿管口反流至输尿管和肾盂。

4.输尿管下段狭窄由于结核性菌尿不断向对侧输尿管反流，或经管鞘间的淋巴浸润，加之对侧输尿管口附近的结核病变可经黏膜表面直接蔓延或黏膜下层的浸润，使输尿管口以上的一段输尿管亦因瘢痕形成而发生狭窄，引起对侧肾和输尿管积水。

上述4种病变常常合并存在，肾结核继发对侧肾积水主要是由于输尿管下端的机械性梗阻，尿液逆流和膀胱高压3个因素造成。肾积水严重时可造成肾实质萎缩，肾功能减退，终致肾功能衰竭。

临床表现：肾结核对侧肾积水与一般晚期肾结核的临床症状相同，肾积水的局部症状多不明显，但全身情况多较衰弱，突出的表现为严重的膀胱结核症状,患者尿频、尿急、尿痛、排尿次数极为频繁，每小时即排尿数次，同时伴有血尿，甚至尿失禁。少数患者并无膀胱挛缩，肾积水是单由输尿管口狭窄引起，膀胱刺激症状并不明显。

另一类症状为贫血、水肿、酸中毒等肾功能不全的表现，如有继发感染，则病情更为严重，这些症状只能说明双侧肾脏均有损害，但不能区分是双侧肾结核，还是肾结核对侧肾积水。患者于膀胱胀满或排尿时感到一侧腰痛，说明患者有膀胱输尿管反流。

并发症：

实验室检查：酚红肾功能试验：酚红排出延缓是肾结核对侧肾积水最早出现的改变，可作为初步的检查。静脉注入6mg酚红后，分别于15、30、60、120min收集尿液，测定酚红浓度。肾积水时15和30min尿液标本中的酚红量很低，而以后两个标本中酚红的含量反而较高，出现酚红排出延缓和倒置的现象，与肾功能障碍、酚红总排出量减少、分次标本的含量减少有所不同，与正常的15min浓度

最高，以后依次递减亦不同。其他辅助检查：

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1.静脉尿路造影常规尿路造影多数不能显影。因大剂量造影剂本身造成溶质负荷，可起到利尿作用，使积水侧肾充分充盈。近年多使用大剂量排泄性尿路造影，即每公斤体重注射常用静脉注射造影剂1ml，多数可使显影改善。亦可使用延迟摄片方法，具体时间可参照酚红排出速度决定，适当延迟至45min，90min甚至120min后摄片，一般可获较清楚影像。

2.B超检查本检查简单、经济、快速及无创，可了解对侧肾积水程度，并可测量皮质厚度，估计该肾功能状况，还可作为穿刺造影的准确定位检查。

3.CT及MRI检查对于急性无尿及肾脏不显影者，可行CT或MRI检查，可获得较为详尽