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浙江省农村部分计划生育家庭奖励扶助对象申请（确认）表
____________市______________________县（市、区）
____________乡（镇、街道）__________村（居）委会
家庭地址（门牌号）________________________
项目
姓名
性别
出生年月
公民身份证号码
户口
性质
婚姻状况
婚姻变动日期
本人信息
配偶信息
曾经生育子女数
男孩□女孩□
现有存活子女数（含收养等）
男孩□女孩□
曾经生育
（收养等）
子女情况
编号
姓名
性别
出生日期
死亡日期
备注
申请时间
联系电话
申请人(签名盖章)
填写人
（以上由申请人或申请人委托他人代填写、委托他人的需有委托书）
村（居）委会
评议意见
根据本人申请，经村（居）委会年月日评议，符合奖励条件，同意上报乡镇人民政府（街道办事处）审议。
经办人：年月日（签章）
乡（镇、街道）审议意见
经乡镇人民政府（街道办事处）年月日审议，无不同意见，同意上报县（市、区）计生行政部门确认。公示结果：□无异议；□有异议。简要情况：
经办人：负责人：年月日（签章）
县级人口计生部门确认意见
经审核，符合奖励扶助条件，批准其年月日起，领取奖励扶助金。公示结果：□无异议；□有异议。简要情况：
经办人：负责人：年月日（签章）
奖励扶助资金
委托发放单位
委托发放单
位联系电话
备注
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