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卫生院服务基层行资料-3.2.2.2住院诊疗质量管理

**卫生院“优质服务基层行”支撑材料

3.2.2????医疗质量管理制度落实

能力标准

评价要点

支撑材料

自评

3.2.2.2????住院诊疗质量管理

【C-1】住院诊疗活动的医疗质量管理在科主任领导下完成，实行分级管理。

1、医疗质量与安全管理持续改进实施方案

2、科室医疗质量与安全管理制度

3、科室分级诊疗管理制度

?

A

【C-2】对卫生技术人员有明确的岗位职责与技能要求。

1、科室岗位职责

2、科室诊疗操作规范

?

【B-1】根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。

1、临床科室设置及科室诊疗小组情况

2、各科室医师花名册（含职称、专业）

?

【B-2】有院科两级的质量监督管理，对存在问题及时反馈。

1、医院医疗质量与安全管理委员会

2、科室质量与安全管理小组

3、职能科室病历质控资料

4、职能科室处方质控资料

5、临床科室质控资料样本

?

【A-1】持续改进住院诊疗质量，确保医疗质量与安全。

医疗质量与安全管理总汇集分析

医疗质量与安全管理持续改进实施方案

为切实加强我院医疗质量和安全管理，进一步提高医院制度化、科学化和规范化的管理水平，确保医疗质量与安全管理可持续发展，现结合本院的实际情况，特制订本实施方案。?????????

一、实施依据

1、参照原国家卫生部下发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》标准要求来开展相关工作。

2、严格执行上级卫生行政部门的有关文件和通知精神。

二、健全医疗质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进及发展的需要

1、建立并健全院、科两级医疗管理组织，实行院、科两级责任制管理。院长、科主任为院、科医疗质量与安全管理第一责任人，领导班子要定期召开会议，专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能科室及医疗质量监管部门负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组，科室设立质控员。

2、医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监督检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

3、健全医疗质量管理相关组织。包括医疗护理质量与安全管理、调解管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、临床输血管理和医疗器械管理等组织，定期召开会议研究医疗护理质量安全管理问题，要有活动记录，重视工作实效。

三、加强全员医疗质量和医疗安全的培训教育

牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，并定期开展，确保培训效果。

四、强化“三基三严”培训和考核，切实提高全体医务人员的技术水平

医院职能部门制订医、护、药、技等全员培训计划并组织实施，分类开展临床医疗、临床护理、医学影像、医学检验、药剂、医院感染等专业技术人员的培训和考核。抓好抓实急诊急症处理、危急重病例抢救、复苏技术、临床医疗护理操作技能、病历规范书写等基本理论、基本技能的强化训练，切实提高依法执业、临床思维和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量和安全管理与持续改进发展的各种核心制度，建立健全各项规章制度、技术操作规程及各类人员岗位职责，并认真贯彻实施。

建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。

【A-1】医疗质量与安全监控指标简报

（XXXX年第X季度）

一、工作质量监测指标情况

????????月份

项目

X月份

X月份

X月份

X季度

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

门诊人次

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

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急诊人次

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

患者入院例数

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

患者出院例数

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

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出院患者实际占用床日

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XXX

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XXX

XXX

XXX

住院手术例数

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

XXX

分析：门诊、急诊人次，住院病人均比去年同期增加，手术病人比去年同期减少。

二、工作效率监测指标情况

????????月份

项目

X月份

X月份

X月份

X季度

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

XXXX年

出院患者平均住院日

X