病历质量监控管理制度.docx

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病历质量监控管理制度

一、总则

1.目的

为了加强病历质量管理,规范医疗行为,提高医疗质量,保障医疗安全,特制定本管理制度。

2.适用范围

本制度适用于医院内所有临床科室、医技科室及相关职能部门。

3.管理原则

(1)全面质量管理原则:病历质量监控应涵盖病历书写的各个环节,包括病历的书写、审核、归档等。

(2)持续改进原则:通过对病历质量的监控和分析,及时发现问题,采取措施进行改进,不断提高病历质量。

(3)分级管理原则:按照病历质量的重要性和复杂程度,实行分级管理,明确各级人员的职责和权限。

(4)责任追究原则:对病历质量存在问题的科室和个人,应追究其相应的责任,并给予相应的处罚。

二、组织管理

1.医院成立病历质量监控管理委员会,由院长担任主任委员,分管医疗的副院长担任副主任委员,医务科、护理部、院感科、病案室等相关职能部门负责人为成员。病历质量监控管理委员会负责全院病历质量的监控和管理工作,制定病历质量监控计划和标准,组织开展病历质量检查和评估,协调解决病历质量存在的问题。

2.医务科是病历质量监控的职能部门,负责全院病历质量的日常管理工作,制定病历质量检查标准和流程,组织开展病历质量检查和评估,对病历质量存在问题的科室和个人进行督促整改,定期向病历质量监控管理委员会汇报病历质量情况。

3.护理部负责护理病历的质量监控工作,制定护理病历质量检查标准和流程,组织开展护理病历质量检查和评估,对护理病历质量存在问题的科室和个人进行督促整改,定期向医务科汇报护理病历质量情况。

4.院感科负责医院感染相关病历的质量监控工作,制定医院感染相关病历质量检查标准和流程,组织开展医院感染相关病历质量检查和评估,对医院感染相关病历质量存在问题的科室和个人进行督促整改,定期向医务科汇报医院感染相关病历质量情况。

5.病案室负责病历的归档、管理和统计工作,制定病历归档管理标准和流程,对归档病历的质量进行审核,及时发现和纠正病历归档过程中存在的问题,定期向医务科汇报病历归档情况。

三、病历质量监控标准

1.病历书写基本规范

(1)病历书写应使用蓝黑墨水或碳素墨水,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

(2)病历书写应按照规定的格式和内容进行,不得缺项、漏项或随意涂改。

(3)病历书写应及时、准确、完整,不得拖延或遗漏重要病情和诊疗措施。

(4)病历书写应使用医学术语,不得使用通俗易懂的语言或方言。

(5)病历书写应体现医患沟通的内容,包括患者的病情、诊疗方案、风险告知等。

2.住院病历质量标准

(1)首页

①患者基本信息填写完整,包括姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、婚姻状况、联系人等。

②住院号、科别、床号填写准确无误。

③入院时间、出院时间、手术时间等时间记录准确,符合医学逻辑。

④诊断填写完整,包括主要诊断和其他诊断,诊断依据充分,符合临床实际。

⑤手术记录填写完整,包括手术名称、手术时间、手术者、助手、麻醉方式等,手术记录应与手术通知单、病理报告等相关资料相符。

(2)病程记录

①首次病程记录应在患者入院后8小时内完成,内容包括病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

②日常病程记录应及时、准确、完整,记录患者的病情变化、诊疗措施、用药情况等,记录时间应具体到分钟。

③上级医师查房记录应及时、规范,记录上级医师对患者病情的分析、诊断和治疗意见,查房时间应具体到分钟。

④疑难病例讨论记录应在病例讨论后24小时内完成,记录讨论的时间、地点、参加人员、讨论内容等,讨论结论应明确、具体。

⑤会诊记录应及时、规范,记录会诊的时间、地点、参加人员、会诊意见等,会诊意见应明确、具体。

⑥转科记录应在患者转科后24小时内完成,记录转科的原因、时间、转科前后的病情变化等。

⑦出院记录应在患者出院后24小时内完成,记录患者的出院情况、出院诊断、出院医嘱等。

(3)辅助检查报告

①辅助检查申请单填写完整,包括患者基本信息、检查项目、申请时间等。

②辅助检查报告应及时、准确、完整,报告结果应与申请单内容相符。

③辅助检查报告应按照规定的时间进行归档,不得遗漏或丢失。

(4)医嘱

①医嘱应及时、准确、完整,不得漏开或错开医嘱。

②医嘱应符合医学规范,不得开具不合理的医嘱。

③医嘱的执行情况应及时记录,不得延误或漏记。

(5)手术安全核查记录

①手术安全核查记录应在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后进行,记录核查的时间、地点、参加人员、核查内容等,核查结果应明确、具体。

②手术安全核查记录应与手术记录、麻醉记录等相关资料相符。

(6)护理病历质量标准

①护理记录应及时、准确、完整,记录患者的病情变化、护理措施、护理效果等,记录时间应具体到分钟。

②护理记录应使用医学术语,不得使用通俗易懂的语言或方言。

③护理记录应体现护理

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