会诊记录书写模板.docVIP

会诊记录书写模板

一、基本信息

1.会诊日期：____________________

2.会诊时间：____________________

3.会诊地点：____________________

4.申请科室：____________________

5.会诊科室：____________________

6.患者姓名：____________________

7.性别：____________________

8.年龄：____________________

9.病历号：____________________

10.床号：____________________

二、主诉及病史摘要

1.主诉：____________________

2.现病史：____________________

（包括发病时间、主要症状、病情发展、治疗经过等）

3.既往史：____________________

（包括既往疾病、手术、外伤、药物过敏史等）

4.个人史：____________________

（包括出生地、生活习惯、职业等）

5.婚育史：____________________

6.家族史：____________________

三、体格检查

1.体温：____________________

2.脉搏：____________________

3.呼吸：____________________

4.血压：____________________

5.一般情况：____________________

（包括神志、面色、体态等）

6.皮肤、黏膜：____________________

7.头部、颈部：____________________

8.胸部：____________________

9.腹部：____________________

10.四肢、脊柱：____________________

11.神经系统：____________________

四、辅助检查

1.实验室检查：____________________

（包括血常规、尿常规、生化、病原学等）

2.影像学检查：____________________

（包括X光、CT、MRI、B超等）

3.其他检查：____________________

（包括心电图、肺功能、内镜等）

五、会诊意见

1.会诊科室初步诊断：____________________

2.会诊科室治疗建议：____________________

（包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等）

3.会诊科室注意事项：____________________

（包括病情监测、护理措施、饮食调理等）

六、会诊结论

1.综合会诊意见，最终诊断：____________________

2.治疗方案：____________________

3.后续治疗及随访计划：____________________

4.会诊专家签名：____________________

5.会诊日期：____________________

七、备注

（如有其他需要记录的事项，请在此处补充）