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病历质控工作制度

一、医务部下属的病案室负责全院运行病历抽查工作和出院病历

的终末质量控制工作。科室一、二级质控人员做好科内运行病历的监

控工作。

二、认真做好环节病历的质量控制工作，病案室重点检查运行病

历一般项目及完成及时性的监控、抽查，做好记录，并及时通知医师

进行修正；科室人员重点检查病历的内涵质量和病历重点内容。

三、病案室每日将信息录入后的每—份病历，按照“住院病历质量

考核评分”标准，登记缺陷和错误后，通知科室到病案室修改。将审

修好的病历按规定放在病案室归档。

四、病案室将登记的缺陷和错误每月按时进行汇总，统计、分析、

评价，并及时书面上报医务部。

五、为提高各位医师病历书写质量和内涵，将各位医师书写病历存

在的问题定期反馈，并纳入考核。

六、协助病案委员会做好病历相关的管理工作。

病案室管理制度

一、贯彻落实国家法律法规和卫生行政部门、医院的规章制度。

二、制定并落实病案室管理工作的各项规章制度和岗位职责，每一

岗位有具体明确的工作描述。工作人员必须坚守岗位，不得随意脱岗，

管好病案，防止丢失。

三、负责病案资料的收集、整理、归档、借阅供应、对外复印、分

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类编码、质量监控、索引登记、存储等，满足患者、医务人员、行政

部门、保险及法律等对病案的需求。

（一）严格遵守病案回收制度、借阅制度、复印制度等，热情接

待外来查访人员。

（二）保守病案的一切秘密，不得随意泄漏患者隐私，不许利用

工作之便随意借阅病案。

（三）按规定外借的病案，应定期催还、归档，保管好病案信息

资料。

（四）各种编码要认真仔细，遇到模糊的编码分类，应阅读病程

记录或与临床医师联系，保证编码准确，减少误差。

（五）定期检查上架的病案，对插错、漏档、破损的病案及时纠

正和修复。

（六）住院病案要长期保存。应保持病案库房清洁、病案排放整

齐，做到室内通风、干燥，防止病案霉烂、虫蛀、火灰。

四、依法收集医疗统计数据，进行统计分析并及时提供各种病案信

息。

五、负责审核病案中的各种病历纸张是否符合医院要求。

六、加强业务知识学习，提高病案管理质量。

七、病案中新增病历资料应由部门、科室提出上报医务部，由病案委

员会审核通过，医务部下发后执行。

病历借阅制度

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一、病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。

二、患者无权借阅及携带本人病历。

三、其他医疗机构无权借阅医院病历。

四、所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应力、理续借

手续。其中医务部、医保办等处调阅的病历应在检查完毕后当日归还。

五、借阅病历时需填写在住院病案借出登记本上登记，所有容必须

按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。

六、病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个途径，原则为只

能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得出借。

（一）经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，

如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，

执行双签字制后方可借阅。

（二）进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死

亡（危重、疑难）