病例讨论PPT课件.pptx

病例讨论1

2017年4月24日2

2017年4月25日3

2017年4月27日4

24及25日结果对比5

对比表项目日期4月24日4月25日4月27日TSH76.21mIU/L12.41mIU/L39.97mIU/L6

病史患者为27岁青年女性，主因“甲状腺癌术后1年余复发再术后1个月余”入院。患者1年余前因“右颈肿块3年”于2015-07-22在我院颈胸外科全麻下行甲状腺右叶切除术+甲状腺左叶次全切除术+第六组淋巴结探查术。术中见双侧甲状腺多发肿块，右侧3.0X2.0cm大小，左侧0.5X0.5cm大小，其中右叶甲状腺有钙化病变。送检病理示甲状腺右叶乳头状癌。术后长期服用左甲状腺素钠片抑制治疗。半年前患者再次出现颈部肿物，于2017-3-14在中山大学孙逸仙纪念医院行双侧残余甲状腺全切除+双侧喉返神经探查+双颈中央区、III、IV区淋巴结清扫术。术后病理为左甲状腺乳头状癌，伴右侧中央区、右颈静脉前、右颈IV区淋巴结转移。此次为行碘-131治疗收入核医学科。入院给予补钙、增强免疫及抗肿瘤等对症支持治疗。7

抗肿瘤增强免疫力抗过敏补钙抑制增强免疫力医嘱8

TSH明显波动的原因？1.检测系统不稳定？2.药物因素？3.TSH节律分泌？4.标本的一致性问题？5.透析？6.其他？9

2017年4月29日10

激素分泌的正负反馈机制11

TSH检测的干扰因素分析前因素首选检测标本为血清。血清TSH水平有昼夜变化，凌晨4点左右达峰值，最低值见于10:00至16:00，仅为峰值的50％，制订参考范围时需要充分考虑上述生理变化。分析中因素TSH由一类同分异构分子组成，目前常用的单克隆抗体检测TSH的免疫方法，无法检测区分部分甲状腺功能正常个体以及某些垂体异常患者所分泌的生物活性异常的TSH异构体。.分析中因素若检测系统的清洗过程不彻底，或者携带污染；标本内的部分干扰物质，会导致检测结果的假性偏高。临床需要，TSH检测方法有相对比较高的批间精密度和功能灵敏度分析前因素儿童期、某些药物的使用(如普奈洛尔)会使得TSH水平增高；妊娠最初3个月、某些药物的使用(如糖皮质激素、多巴胺、苯妥英钠、卡马西平和呋塞米等)会使得TSH水平降低。TSH12

TSH检测的干扰因素TSH结果与T4或者T3不一致，通常是由于技术原因。这些检测误差主要来自于实验室检测误差，如血清中存在的干扰物质(如嗜异性抗体)。或者是TSH的同分异构体或标本的惟一性问题(实验室检查在检测过程中有无错换标本)。TSH异常升高，实验室最好采用甲亢患者(TSH低值标本)血清作为稀释液，将标本稀释后再重新检测。13

影响TSH水平的药物及其临床意义升高TSH的药物降低TSH的药物普耐洛尔糖皮质激素（如地塞米松）抗甲状腺药物（如丙基硫氧嘧啶）优甲乐多巴胺/溴隐婷生长抑素类似物维生素A衍生物二甲双胍14

1.糖皮质激素相关资料显示0.5mg的地塞米松就能减低TSH，而30mg的泼尼松能明显降低TSH。目前大多数学者认为，糖皮质激素主要通过抑制TRH细胞的分裂和分化来抑制下丘脑TRH的分泌，间接影响TSH的水平。有学者发现外源性糖皮质激素能影响甲状腺功能正常的危重患者下丘脑-垂体-甲状腺轴（HPT），且地塞米松比甲强龙的影响更明显。15

地塞米松药代动力学肌注地塞米松磷酸钠1小时达血药浓度峰值，生物半衰期为36-54小时，列为长效糖皮质激素。约4-5天代谢完全。16

糖皮质激素影响甲状腺素案例患者，女，22岁，甲亢性心脏病，甲亢控制不佳导致多器官功能衰竭，使用激素抑制甲状腺素释放。17

2.优甲乐药理作用：人体甲状腺素（T3、T4）中T4占90%，T3的量虽少，但生物活性强，优甲乐在体内转变成三碘甲腺氨酸（T3），对甲状腺功能减退症产生治疗作用。优甲乐可通过人体内分泌的反馈作用机制，抑制TSH的分泌，减少甲状腺TSH受体和血液中TSH受体拮抗，抑制脑垂体TSH的过度分泌，从而有效的预防甲状腺肿复发。药代动力学：血浆半衰期为7～8天，组织中为0.4天。吸收后，大部分与血浆蛋白牢固结合而徐徐进入组织细胞中，血浆蛋白结合率为99%，调整剂量反应慢。停药后亦可维持药效数周。18

3.多巴胺／溴隐亭多巴胺及多巴胺受体激动剂溴隐亭均可抑制TSH的水平。多巴胺作用于促甲状腺素细胞上的D2受体抑制TSH的合成和分泌。同时，多巴胺可通过侧脑室上的促甲状腺神经元刺激TRH的分泌。抑制刺激,累积效应19

4.生长抑素类似物生长抑素能与促甲状腺素细胞上的生长抑素2型受体、生长抑素5型受体相结合，通过腺苷酸环化酶信号传递、钙离子的流出和细胞的极化过程