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1．严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范；

2．有健全的医疗卫生相关法律法规的培训制度；

3．严格按照诊疗科目执业，不得浮现超范围执业的情况；

4．专业人员具备相应岗位的任职资格，严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动；

5．严禁科室出租或者承包，更不允许以此种形式谋取经济利益；

6．建立医务人员违法违规行为公示制度。

1．健全医院规章制度和人员岗位责任制度；

2．严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度,做到人人知晓,落实到位。

(1)首诊负责制度

(2)三级医师查房制度

(3)分级护理制度

(4)疑难病例讨论制度

(5)会诊制度

(6)危重患者抢救制度

(7)术前讨论制度

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(8)死亡病例讨论制度

(9)查对制度

(10)病历书写基本规范与管理制度

(11)交接班制度

(12)技术准入制度

3．科室负责人和护士长知晓医疗核心制度。

1．有健全的医院和科室两级质量管理组织，并有效开展质量持续改进工作；

2．有健全的医疗卫生技术人员的质量安全教育制度；

3．有行之有效的各级医疗卫生技术人员继续教育制度和考评制度；

4．严格基础医疗质量和护理质量管理，强化三基三严“”训练，规范护士执业行为，提高专业技术能力；

5．护理管理体制健全,明确各级护理人员岗位职责；

6．采取有效措施，保障医疗安全；

7．危重病人护理到位，护理合格率≥90%；

8．医院甲级病案率90%。

1．合理检查、合理用药、因病施治；

2．执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理；

3．开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预

4．药品毛收入占业务总收入比例≤市卫生行政部门规定的比例

5．住院床日平均费用≤同级同类别医院近三年的平均值；

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6．门诊患者人均医疗费用中药费所占比例≤同级同类别医院近三年的平均值；

7．出院患者人均医疗费用中药费所占比例≤同级同类别医院近三年的平均值；

8．CT检查阳性率≥70%；

9．MRI检查阳性率≥70%；

10．大型X光机检查阳性率≥70%。

1．加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率；

2．加强对重症监护病房(ICU)的管理；

3．合理配备急诊科人员和专业设置,提高急诊科应对能力；

4．抢救设备、设施及物品齐备，完好；

5．急诊科医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；

6．院内急诊会诊迅速到位，到位的时间≤10分钟；

7．急诊绿色通道“”畅通；

8．急诊留观时间≤72小时；

9．急诊科全体医护人员均熟练掌握心肺复苏抢救基本技术。

1．落实《医疗机构临床实验室管理办法》，强化医院医学检验科管理；

2．做好检验样本分析前的质量保障；

3．认真开展医学检验科室内质量控制；

4．参加医学检验科室间质量评价或者开展室间比对

5．做好检验样本分析后质量保障；

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6．注重医学检验科生物安全管理。

1．有完善的医院科学、安全用血制度和合理、严谨的临床用血流程；

2．合理用血率100%

3．成份输血率≥85%；

4．全血和成份输血适应症合格率≥90%。

1．执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合理应用水平；

2．规范消毒、灭菌、隔离工作

3．严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度；

4．提高医院感染管