外伤性胆管损伤疾病详解.docxVIP

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疾病名：外伤性胆管损伤

英文名：traumaticinjuryofbileduct缩写：

别名：

疾病代码：ICD：S36.1

概述：胆道损伤是一个广义的术语，泛指种种原因造成的主要是肝外胆管的损伤，例如战伤、刀伤、爆震伤、上腹挫伤、交通事故、上腹手术以及新技术应用如某些介入性治疗、肝脏移植术后等的意外损伤等。为了区别其性质、原因和伤情，利于指导临床诊疗工作，可把胆道损伤分为创伤性和医源性胆道损伤两大类。各种胆道损伤的直接结果常表现为胆道感染、胆管狭窄(不全梗阻)和(或)胆瘘形成以及以后的诸多续发性肝脏和全身的损害。

创伤性胆道损伤，实际上少见。胆树的肝内部分，深藏于肝实质之中，而肝外胆管一般亦被包绕于肝十二指肠韧带内，肝总管及胆总管的十二指肠上段，其内旁为肝固有动脉，后内方为门静脉主干，前方为肝方叶覆盖。其远段即十二指肠后段，胰腺段在胰腺后方。肝外胆管位置十分隐蔽，加之其内径在1cm以下，因而：①很难被刀、刺、枪弹所能单独致伤；②创伤造成肝外胆管损伤时，几乎都是多发伤，如同时伤及肝脏、胃十二指肠、胰腺甚至肝动脉或门静脉，或见于复合伤，如兼有四肢、骨骼、脑和肺等损伤；③创伤性胆道损伤不仅伤情严重而且复杂，对诊断和治疗的要求很高。

流行病学：胆道损伤约5%为外伤性胆管损伤，95%为医源性胆管损伤，但因外伤性胆道损伤常与腹内脏器损伤同时并发，病理情况比较复杂，肝内胆管损伤多与肝损伤同时出现，肝外胆管损伤则常并有十二指肠或胰腺损伤。如为单纯胆道损伤又因胆道部位深在，损伤程度不一，症状迟缓发生，造成诊治上的延误，形成胆汁漏或胆管狭窄等严重后果。1970年Rydell收集文献91例，多为胆总管损伤。闭合性肝外胆管损伤最常见的原因是交通事故伤(图1)。

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严重的腹部复合伤，病死率很高，交通事故所致的腹部闭合伤，病死率有高达62.5%的报告。David报告一组肝外胆管损伤的情况(表1)。

在胆道损伤中相对胆囊容易损伤，占肝外胆道损伤的70%。Burger等报告

24例胆囊损伤的情况(表2)。

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病因：外伤所致的胆道损伤比较少见，致伤原因多为上腹部的辗轧伤、踢伤、打伤等钝性创伤，或为戳伤、子弹伤等利器穿透伤。胆道损伤时往往伴有其他内脏损伤特别是肝脏的破裂或肝门区其他结构的损伤，也可能伴有胃和十二指肠、胰腺、右肾等损伤。特别是胰头后方的胆管胰管与十二指肠交界部位的复合性损伤，伤情极为隐蔽，术中务必仔细探查。偶尔，胆道损伤有因折断的肋骨引起，也可能不伴有其他内脏损伤。

发病机制：创伤性胆管损伤中胆囊比胆管更易受累，而且大多数损伤为锐性穿通伤，钝性损伤少见。肝外胆管损伤一般分为胆囊损伤和胆管损伤。

1.胆囊损伤

(1)胆囊破裂：这是最常见的损伤，常由直接创伤所致。如枪弹伤、刀刺伤、交通事故或直接打击，表现为胆囊壁的穿孔和裂伤。充满胆汁的胆囊更易于破裂。

(2)胆囊撕裂：快速减速伤可以产生强大的剪力，以至于将充满胆汁的胆囊从肝脏胆囊床上撕下。如果完全撕脱，胆囊将由胆囊管及胆囊动脉悬吊在胆囊床上。

(3)胆囊挫伤：直接钝性挤压伤可引起胆囊壁挫伤，表现为瘀斑，或者产生的血液充满整个囊腔。轻微挫裂伤可自愈，但是严重的胆囊壁创伤性血肿可以影响局部血供，从而产生延迟性胆囊破裂。

(4)胆囊炎：胆囊内出血积聚在胆囊内，阻塞胆囊管，从而引起急性胆囊炎。2.胆管损伤资料表明肝外胆管损伤发生率依次为胆总管、右侧肝管、左侧

肝管。由于肝门部胆总管是弯曲富有弹性的，一旦发生减速伤或右上腹压迫伤，

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引起肝脏在腹内突然活动，在位置相对固定的胰腺上方产生一个剪力，因此在钝性损伤中胆总管胰十二指肠结合部破裂最多见。

根据受伤程度分为以下类型：

(1)胆管挫伤：为非全层损伤，无胆汁渗漏。

(2)简单胆管损伤：伤口长度小于管壁周径50%的切线伤。

(3)复杂胆管损伤：包括伤口长度大于管壁周径50%的切线伤，胆管壁的节段性缺损，胆管的完全贯通伤。

临床表现：胆道破裂的主要表现是胆汁外溢，伤后早期伤口流出胆汁或是胆汁性腹膜炎，都是胆道损伤的标志。但是外伤常为复合性损伤，特别是闭合性腹部挫伤，胆道损伤的表现常被休克、腹内出血、腹膜炎或骨折等显著症状所掩盖。有时胆管胰腺段损伤，胆汁溢入后腹膜，腹腔内没有游离胆汁，更易在探查手术时被遗漏。David报告闭合性肝外胆管损伤病例中，50%以上在手术探查中都有漏诊情况，甚至造成多次手术。所以，在腹部外伤手术探查中对肝内，外胆道的损伤，甚或是肝外胆管的小裂伤或十二指肠后壁的裂伤等，尽管在多处复合伤的复杂情况下，只要病情允许，都应认真进行检查。

胆道损伤的后期症状，根据胆管损伤部位，程度和合并伤