病历书写基本规范2.pptVIP

病历书写基本规范（节选）

病历书写基本要求病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写基本要求入院记录再次入院记录24小时入出院记录24小时死亡记录入院后24小时内完成入院后24小时内完成出院后24小时内完成死亡后24小时内完成及时病历书写基本要求及时首次病程记录日常病程记录入院后8小时内完成入院后24小时内完成危重至少一天一次病重至少两天一次稳定至少三天一次病历书写基本要求首次病程记录日常病程记录主治查房记录副主任、主任查房记录入院后8小时内完成入院后24小时内完成入院后48小时内完成入院后72小时内完成及时病历书写基本要求转科记录入科记录手术记录出院记录出科前完成入科后24小时内完成术后24小时内术者书写出院后24小时内完成及时病历书写基本要求阶段小结死亡记录死亡讨论抢救记录住院时间较长，每月小结死亡后24小时内完成，具体到分钟死亡后1周内完成讨论并记录及时书写，不能及时书写的，抢救结束后6小时内完成补记及时住院病历内容及书写要求入院记录病程记录入院记录入院记录入院记录入院记录入院记录输血治疗知情同意书病危（重）通知书辅助检查报告单入院记录入院记录入院记录入院记录体温单其他资料医学影像检查资料手术同意书特殊检查（特殊治疗）同意书医嘱单内容入院记录1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。3、入院情况分为一般、急诊、危重。4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。入院记录主诉指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉。入院记录现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。入院记录现病史伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。发病以来诊治经过及结果：入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“”）以示区别。发病以来一般情况。入院记录既往史是指患者过去的健康和疾病情况。既往史：传染病史：预防接种史：手术外伤史：输血史：药物及食物过敏史：入院记录个人史(出生地、长期居留地)：记录出生地及长期居留地。是否到过疫区：职业和工作条件：职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。生活习惯及嗜好：生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好。冶游史：入院记录婚姻史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。月经史和生育史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数?、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：包括父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。如已死亡，应记录死亡原因及年龄；如系遗传病，应至少询问记录三代家庭成员。入院记录体格检查体温:脉搏:呼吸:血压:体重:一般情况：皮肤巩膜、粘膜：全身浅表淋巴结：头颅、五官：颈部情况：胸部情况(含胸廓、肺部、心脏、血管等)：腹部情况(含外形、腹部望、触、叩、听)：直肠、肛门、外生殖器：脊柱、四肢：神经系统检查：入院记录体格检查应按照系统循序进行书写。详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。