库欣综合征的诊断.pptVIP

库欣综合征的诊断与

鉴别诊断进展上海第二医科大学附属瑞金医院内分泌科罗邦尧定义内源性皮质醇增多症是指由于长期,不恰当暴露于过量的内源性皮质醇中导致的一些临床状特点为游离皮质醉增多,下丘脑-垂体。肾上腺轴正常反馈消失,皮质醇分泌昼夜节律消失临床表现体重增加,乏力,月经失调,多毛,性欲低下,抑郁,痤疮,紫纹,以及色素沉着等。也可伴有糖尿病及高血压皮质醇增多症的表现是多种多样的生化特点内源性皮质醇增多,下丘脑—垂体—肾上腺轴正常反馈消失,皮质醇分泌昼夜节律消失尿游离皮质醇为非侵入性检查,已广泛用于筛查尿游离皮质醇的测定比17羟皮质类固醇更有价值尿游离皮质醇的诊断价值(1)在一个评价17羟皮质类固醇用于诊断皮质醇增多症的荟萃分析指出，在315个皮质醇增多症中假阴性为11％，在173个肥胖病人中假阴性为27％与之相比，尿游离皮质醇的诊断价值更大。在479个肥胖个体中假阴性为5.6％，假阳性为3.3％尿游离皮质醇的诊断价值(2)在60个抑郁病人中有40％尿游离皮质醇增多,在45个多囊卵巢中50％尿游离皮质醇增高,因而在库欣综合征与类库欣鉴别中,尿游离皮质醇可有完全的重叠总之,尿游离皮质醇对诊断库欣综合征有很高的敏感性,但相对低的特异性小剂量地塞米松抑制试验(1)小剂量地塞米松抑制试验，由Liddle在l960首次描述，48小时2毫克/天法目前仍有很大的诊断价值，是一个筛选试验血皮质醇的抑制界点从3.6ug/dl-7.2ug/dl最近的研究提出服用地塞米松后血皮质醇的抑制在1.8ug/dl以下可以排除皮质醇增多症小剂量地塞米松抑制试验(2)在150个已经明确为皮质醇增多症的病人中，小剂量地塞米松抑制试验测定血皮质醇，并将皮质醇的抑制界点定为1.8ug/dl结果诊断的敏感性为98％，其中行仅有3人血皮质醉抑制后小于1.8ug/dl。1毫克地塞米松午夜一次法(1)与48小时2毫克／天的抑制实验特异性97-100％相比，1mg地塞米松午夜一次法的特异性为87.5％，前者比后者有更高的特异性，尽管臂敏感性相同诊断要依据血皮质醇，不是尿皮质醇在一个39名皮质醇增多症与19名类皮质醇增多症的比较中，血皮质醇定为1.4ug/dl，诊断的特异性为100％，敏感性为90％，而尿皮质醇的敏感性为仅50-60％1毫克地塞米松午夜一次法(2)在实验中为了减少假阳性结果,应该同时测定血皮质醇和地塞米松分析时要注意药物的影响,例如雌激素及避孕药,尤其是避孕药可导致50％的假阳性皮质醇分泌的昼夜节律(1)皮质醇分泌的昼夜节律在早晨3时-4时开始上升，晨7时-9时为一天的高峰1960年Doe报导，在皮质醇增多症病人中9时的血皮质醇与正常人有重叠，在16时。21时这种重叠明显减少，只有17％的病人重叠在正常人中，而在23时降低到3.4％皮质醇分泌的昼夜节律(2)150个皮质醇增多症病人中午夜血皮质醇大于1.8ug/dl，在对照组均小于1.8ug/dl昼夜节律消失可见于抑郁的病人，在诊断皮质醇增多症中午夜血皮质醇升高有100％的敏感性，但是很难评定其特异性ACTH的诊断价值(1)一旦皮质醇增多症诊断确定后,需要进一步做病因诊断首先是测定血ACTH,如果不能测出,可以考虑ACTH非依赖性皮质醇增多症下一步是肾上腺的影像检查ACTH的诊断价值(2)在肾上腺腺瘤中ACTH的水平小于10pg／ml,垂体性皮质醇增多症的ACTH很少低于10pg／ml,应该多采几次血。异位ACTH综合征中ACTH可以正常,因为大量的ACTH前体不能用IRMA方法检测出。大剂量地塞米松抑制试验(1)大剂量地塞米松抑制试验,在30年前已用于鉴别。收集24小时尿测定皮质醇,多种抑制标准用于鉴别,尿17羟皮质类固醇抑制50％或更多要考虑垂体皮质醇增多症118个外科手术证明的库欣综合征,其中有94人为库欣病,14人为肾上腺性,10人为异位ACTH尿游离皮质醇抑制90％,尿17羟皮质类固醇抑制64％在诊断库欣病中有100％特异性,83％敏感性大剂量地塞米松抑制试验(2)2年后,进一步的报导指出,尿17羟皮质类固醇抑制69％,特异性可达100％。敏感性降低到79％最近强调血皮质醇的测定大剂量地塞米松抑制试验(3)8mg午夜一次法地塞米松抑制试验的敏感性为57-92％，特异性为57-100％。最近一个包括7个异位ACTH，血皮质醇的抑制50％为诊断标准可以达到的敏感性是88％，特异性是57％.在血皮质醇抑制率增加到68％后，敏感性变