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三级医院复审常见问题

访谈：住院医师，抗菌药物特殊级使用的流程，回答很好

访谈主任，外出会诊流程；医院培训的落实；多学科综合会诊的流程。回答很好

听医生交班

查看20、21床病人病历

实地看大夫查房

询问交班时医护人员站位规定，分别询问科主任及护士长。

病区应有医生架构（体现三级负责制）

病历车存放医生办公室不安全

危急值的应有分析、处理和追踪

医嘱未重整，询问定期重整医嘱的规定，HIS如何支持

询问医生1级护理的标准，掌握不熟悉

查看病历、危机值登记本。化验单上的各种时间点（标本采集、报告、打印等时间点）有待

规范，以免留下纠纷隐患。

提问科主任及护士长：晨会交班的站位要求。建议统一规范要求。

参与查房。访谈病人家属：患者的诊断、治疗、大致疗程和费用、签字程序、术后应注意的

问题、护士巡视病房的频率等，病人回答满意。

主管医师对患者病情熟悉不够

访谈：专业分组？组长？专业方向？多学科综合诊疗情况

查看诊疗规范，建议完善

输血卫生部85号文的规定，多少要报医务处批准？回答很好。

询问锐器伤如何处置？回答满意

查看医疗机构执业许可相关证明及设备维护情况

访谈科主任：科室常见不良事件。对不良事件上报认识充分。

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访谈病人：满意。建议：自备药品需加强规范与管理。

查看透析机保养维护记录，专家建议完善维修记录应注明具体日期。很好

参加医护晨会、床边交接班。

询问责任护士输血的注意事项、输血反应有哪些？出现溶血反应如何上报等。

访谈科主任（）：优质护理服务前后护理有何改变，对护理工作有何意见和建议。

看病历（20床）发现同一组液体打印出的执行时间不一致，专家提出临时医嘱执行时间不

应提前打出（现为点击记账时间），应签具体执行时间；

访谈：科室人员情况。提问李主任，素的使用原则？卫生部必威体育精装版的文件规定？其中的核

心理念？是否为医院抗感染专家组成员？提问特殊级素使用的流程？李主任均一一回

答，专家对回答满意。

提问医生：抗生素分级使用的管制？资质授予的考核与公示。回答良好。

查看科室培训，科室平均住院日？21天

随机查阅一份运行病历。建议住院号规范，入院录患者签字处要签时间；完善上级医师查房

格式。根据卫生厅医疗文书书写规范

询问工作人员知识培训情况

询问职工的健康查体情况及健康档案管理情况

抽查心肺复苏考核材料，据试卷现场提问护理人员，回答欠佳。

查病历（，知情同意书无替代方案。

提问医生：病情评估制度，回答48小时（应该24小时内）。

科室质量管理小组记录，有医院的指标，无科室的指标材料。

医生访谈：ADR和ADE定义，医院相关的上报制度和流程，以及应急预案的演练；超说明

书用药的管理，是否有备案；特殊使用级抗菌药物使用的制度和流程；是否了解国家基本药

物的相关内容；有无药事管理相关内容的培训。专家认可。

查阅病历：看是否有不良事件发生及处理的病程记录，对特殊使用级抗菌药物应用是否规范。

儿科病程记录中药品通用名使用不规范（“阿莫西林克拉维酸钾”写成“阿莫西林”、另外出

现“其仙”、“菲得欣”等商品名）

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人员资质的动态管理

查看科室诊疗规范，希望再次修订，附加参考的指南或者教科书，如何形成的过程，最后定

稿人，版本，目录，分类等内容。

科室培训记录？建议：能采取多种形式、多样化、针对性强的培训，实行奖罚以达到培训效

果。

查看病历登记本。专家认可