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ESC《妊娠期心血管病防治指南》心律失常防治

ESC《妊娠期心血管病防治指南》（简称新指南）为心脏病妇女的妊娠

前咨询评估以及妊娠、分娩期间及产后心血管病的管理进行了更新与推

荐。由于妊娠期心血管病领域前瞻性或随机性研究较少，因此新指南大多

数建议仅为C级证据。然而，该指南提供了当前最佳的证据以指导临床工

作。新指南分别对几种常见的心律失常的防治作了说明，介绍如下：

1.室上性心动过速

1.1房室结折返或房室折返性心动过速

可以被刺激迷走神经所终止。如果刺激迷走神经不能终止，首选腺苷i.v.。

如果腺苷不能终止心动过速，推荐i.v.美托洛尔。如果症状难以忍受或心

动过速引起血液动力学改变，就需要预防性使用抗心律失常药物。地高辛

或选择性β受体阻滞剂（美托洛尔）是一线药物，还可以选择索他洛尔、

氟卡尼或普罗帕酮。导管消融仅在特殊病例中使用。

1.2局灶性房性心动过速

往往与结构性心脏病有关，其具有对药物的抵抗性，心动过速持续性的

倾向。处理：使用β阻滞剂和/或地高辛控制心率以避免心动过速引发的心

肌病。对症状明显的患者可预防性使用氟卡尼，普罗帕酮或索他洛尔等抗

心律失常药物。胺碘酮仅用于其他药物无效时。反复发作的心动过速一般

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不推荐使用电复律。大约30％的房速可以用腺苷终止。经导管消融可用

于药物无效且不能耐受的病例。

2.心房扑动和心房颤动

妊娠期房扑和房颤非常少见，除非有结构性心脏病或甲亢。快室率房扑

和房颤可导致母亲和胎儿严重的血液动力学改变。处理：血液动力学不稳

定则应实施电复律。心脏结构正常、血液动力学稳定的患者可考虑药物终

止房扑和房颤。伊布利特或氟卡尼i.v.常常是有效的，可以考虑使用，但

是妊娠期使用的经验很有限。由于在妊娠期i.v.普罗帕酮和新的III类抗心

律失常药物vernacalant作为房颤药物复律的经验很少或没经验，这些药

物仅仅用于其他复律药物无效时。不推荐使用胺碘酮，因为有胎儿毒性，

除非其他方法无效。不管是用电还是药物转复房扑和房颤，事先都要抗凝

治疗，和/或经食管超声检查排除左房血栓。头三个月和最后三个月可用肝

素或低分子肝素代替华法林，至少在电复律前三周使用并且持续到复律后

四周。房颤＜48h和没有血栓危险的患者，复律前可i.v.肝素，复律后

也无需口服抗凝药。房颤患者的血栓风险依赖于危险因素。无结构性心脏

病者或危险因素者（孤立性房颤）发生血栓很少见，不管是否怀孕都不需

要抗凝或抗血小板治疗。控制室率可用房室结阻滞药（地高辛，β阻滞剂，

非二氢吡啶类钙离子拮抗剂）控制心室率。维拉帕米是第二选择。尽管已

用了控制室率的药，但症状仍很严重的患者可预防性使用抗心律失常药

（索他洛尔、氟卡尼或普罗帕酮）氟卡尼和普罗帕酮应与房室结阻滞剂合

用。决奈达龙不要在妊娠期使用。

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3.室性心动过速

妊娠期致命性的室性心律失常很少见。如果特发性右室流出道心动过速

伴有血液动力学不稳定和药物治疗无效可考虑经导管消融。如果室速伴血

液动力学不稳定，应立即复律，这在妊娠期都是安全的。即使孕妇能耐受

室速也应该及时转复成窦性心律，可采取电复律、抗心律失常药物，某些

病人可行超速起搏。非长QT持续性室速伴血液动力学稳定的孕妇可i.v.

索他洛尔终止心动过速。血液动力学稳定的单形性室速的患者可以i.v.普

鲁卡因酰胺（虽然许多国家都买不到）。如果血液动力学不稳定，需要反

复电除颤的持续性单形性室速，或虽然用了其他方法室速还是反复发作者

可i.v.胺碘酮。i.v.胺碘酮不主张用于血液动力学稳定的单形性室速的早期

复律。心脏选择性β阻滞剂，如美托洛尔可用于预防性治疗。无结构性心

脏病患者如果用β阻滞剂无效时可用索他洛尔或IC类抗心律失常药。如果

室速治疗无效，为保障孕妇的生命安全也有必要使用胺碘酮和/或植入

ICD。

4.缓慢型心律失常

4.1窦房结功能障碍

如果症状明显，可行临时起搏

4.2房室传导阻滞

一般没有必要在妊娠期行保护性起搏。伴有完全性房室传导阻滞的孕妇

经阴道分娩不