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门诊病历初诊病历质量评价标准

一、一般项目

姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式、药物过敏史等

就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别

二、主诉

主要症状（或体征）和时间，能导出第一诊断（如用体征代替主诉，则病史中不可有症状）

主要症状或体征简明，一般不用诊断名称，病理确诊除外

三、现病史

起病时间及诱因

主要症状、体征的部位、时间、性质、程度；伴随病情症状与体征

有鉴别诊断意义的阴性症状与体征

诊治情况

一般情况（饮食、睡眠、二便等）

四、既往史、个人史、家族史、过敏史

一般健康情况

手术史、外伤史，重要传染病史、输血史

过敏史

五、体格检查

重要阳性、必要阴性体征；包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征

有中医舌、舌苔、脉象描述

六、辅助检查

必要的检查项目需齐全

就诊前已有和本次检查结果是否记录

七、诊断其他、有诊断或初步诊断，“待查”则应有进一步的处理措施

初步诊断是否合理，主次分明、全面，中医诊断及辨证分型需与病史、中医望闻问切查体相符，西医诊断合理

八、治疗合理性

诊治措施合理，符合医疗原则和规范（病情需要，应收住院治疗而未收入院的，需填写知情同意书）

体现理法方药一致性

开具中草药医嘱，需记录“治则治法”

有饮食调护等生活指导、复诊告知内容

请会诊是否及时

九、诊疗知情同意

激素连续使用超过5天，应有谈话签字记录

病人不同意的诊疗项目、有创操作治疗应有签字记录