病例书写规范【45页】.pptxVIP

概念病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人发病及病情演变、转归和诊疗经过。病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

病历书写

病历重要性1、是正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。2、是医院管理、医疗质量和业务水平的反映。3、是临床教学、科研和信息管理的基础资料。4、是医务人员医德考核、医疗服务质量和医院工作绩效评价、医疗保险赔偿的主要依据。5、病历是具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据。

基本规则和要求病历应当按照规定的内容书写，及时完成，并由相应医务人员签名。应用蓝黑或碳素墨水书写，需复写的资料可用蓝或黑色的圆珠笔书写。病历书写应当使用中文和医学术语。患者述及的既往所患疾病和手术名称应加引号。各种记录应注明年、月、日，急诊、抢救记录应注明至时、分采用24小时制和国际记录方式。如2005-11-14，08：15。

基本规则和要求各种表格栏内必须按项认真填写，无内容者划“/”或“—”。每张记录用纸均须完整填写楣栏及页码。各项记录书写结束时应在右下角签全名，字迹应清楚易认。凡药物过敏者，应在病历中用红笔注明过敏药物的名称。

住院期间病历住院病历住院病历格式与内容住院病历书写举例表格式住院病历住院期间常用医疗文件入院记录再次住院病历24小时内入、出院记录或24小时内入院死亡记录病程记录同意书上级医师查房记录交(接)班记录会诊申请和会诊记录转出(入)院死亡记录手术前小结手术记录手术后病程记录

住院病历住院号姓名：职业：性别：现住址：年龄：病史陈诉者：婚姻：可靠程度:(仅供参考、基本可靠、完全可靠)籍贯（出生地）：联系人：民族：联系电话：入院日期：记录日期：2004-10-128:30或2005-03-0416:03住院病历内容与格式1、一般项目：

住院病历内容与格式2、主诉：促使就诊的主要症状或体征+时间。3、现病史：起病时间及情况，病因和诱因；主要症状的特点；病情的发展与演变；伴随症状；与鉴别诊断有关的阴性资料；诊治经过；一般情况；与现病史直接有关的病史；

4、既往史：健康状况，疾病史，外伤、手术、过敏史，儿童接种史。5、系统回顾：6、个人史：7、婚姻史：8、月经及生育史：住院病历内容与格式

9）家族史：10）体格检查：11）实验室及特殊检查：12）摘要：13）初步诊断：14）医师签名：住院病历内容与格式

病历书写包括的内容1、住院病历：普通住院病历，再次住院病历，接收病历，完整病历2、病程记录：首次病程记录，一般病程记录，特殊病程记录3、其它医疗文件：医嘱，检查单，病案首页，各种讨论记录

普通住院病历1、一般项目2、病史：主诉现病史既往史，个人史，月经婚育史，家族史3、查体：常规查体，专科查体4、门诊检查结果5、诊断与签名

主诉=主要症状+时间主诉

?作为某一系统疾病的诊断向导；?主诉要有一定的意向性；?应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状；?诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。主诉

主诉举例：1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。3.右足底外伤5天，张口困难1天。4.体检发现肝功能异常1天。5.发现盆腔肿物1周。

内容包括：?起病情况：时间、地点、诱因、原因等；?主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；现病史

?伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状；?诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；?一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。现病史

注意事项：?现病史的时间应与主诉保持一致；?既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；?时间用倒推法，数字前后应一致；?应精练，类同的症状不需反复描述