冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛诊疗规范.docxVIP

冠状动脉粥样硬化性心脏病稳定性心绞痛

一、诊断标准

1、临床表现

①部位典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸,范围常不局限,可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指内侧,也可以放射至其他部位,心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感,有的患者只述为胸部不适,主观感觉个体差异较大,但一般不会是针刺样疼痛,有的表现为乏力、气短。③持续时间呈阵发性发作,持续数分钟,一般不会超过20分钟,也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关,如走快路、爬坡时诱发,停下休息即可缓解,多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内迅速缓解症状。

稳定性心绞痛需要满足以下标准：近60天内心绞痛发作的频率、持续时间、诱因或缓解方式没有变化；无近期心肌损伤的证据。明确诊断的冠心病指有明确的心肌梗死病史、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植（CAGB）术后患者及冠状动脉造影或无创检查证实有冠状动脉粥样硬化或有确切心肌缺血证据的患者。

2、辅助检查

所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。

1.了解冠心病危险因素空腹血糖、血脂检查,包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。

2.了解有无贫血可能诱发心绞痛血红蛋白。

3.甲状腺：必要时检查甲状腺功能。

4.行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒检查及梅毒血清试验,需在冠状动脉造影前进行。

5.胸痛较明显患者,需查血肌钙蛋白（CTnT）。或肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）,以与急性冠状动脉综合征相鉴别。

6.心电图检查

所有胸痛患者均应行静息心电图检查。在胸痛发作时争取心电图检查,缓解后立即复查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛,但如果有改变符合心肌缺血时,特别是在疼痛发作时检出,则支持心绞痛的诊断。静息心电图有ST段压低或波倒置,但胸痛发作时呈“假性正常化”,也有利于冠心病心绞痛的诊断。24小时动态心电图表现如有与症状相一致ST-T变化,则对诊断有参考价值。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验、

7.胸部X线检查

胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义,一般情况都是正常的,但有助于了解心肺疾病的情况,如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。

8.心电图运动负荷试验

对有症状的患者,各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层。但必须配备严密的监测及抢救设备。根据运动时间、ST段压低程度和运动中出现心绞痛的程度可以对患者进行危险分层。duke活动平板评分＝运动时间(min)-5×ST段下降(mm)-(4×心绞痛指数)是有价值的分层标准。其中心绞痛指数的定义为：运动中未出现心绞痛评0分，运动中出现心绞痛评1分，因心绞痛终止运动试验评2分。duke评分≥5分属低危，1年病死率平均为0.25％；-10分～4分为中危，1年平均病死率为1.25％；≤-11分属高危，1年平均病死率为5.25％。duke评分对75岁以上老年人预后判断的价值可能会受影响。

9.多层CT

多层CT可检出冠状动脉钙化并进行积分。为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值,若冠状动脉造影未见狭窄病变,一般可不进行有创检查。但对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度,特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。

10心脏超声

左心室功能是长期生存率的预测因子LVEF＜35％的患者年病死率＞3％。合并三支血管病变的稳定性心绞痛男性患者，如心功能正常，5年存活率可达到93％；如心功能减退，则5年存活率仅为58％。

11.冠状动脉造影术

对心绞痛或可疑心绞痛患者,冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。冠状动脉造影是预测预后的重要指标，无创检查提示高危的患者应进行冠状动脉造影。冠状动脉正常者12年的存活率为91％，单支病变者为74％、双支病变者为59％，三支病变者为50％，左主干病变预后不良。左前降支近端病变对存活率的影响也比较大，血管重建治疗可以降低病死率。

医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、超声心动图。心电图结果，或运动试验尚不能确诊，在有创性检查中，冠脉造影可以确定冠脉有无狭窄，其目的是为了确诊，确定治疗方向及评估预后。

二、鉴别诊断

（1）非心脏性疾病

1.消化系统①食道疾病反流性食道炎,食道裂孔疝。②食管动力性疾病包括食管痉挛、食管下段括约肌压力增加或其他动力性疾病。③胆道疾病包括胆石症、胆囊炎、胆管炎④溃疡病、胰腺病。