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肝外胆管结石

一、手术适应证、禁忌证：

1、手术适应证：诊断明确肝外胆管结石，无论有无症状，均需手术治疗。

2、手术禁忌证：合并出血性疾病，严重心脏疾病，呼吸系统疾病，不能耐受麻醉者。

二、诊断、鉴别诊断需要完善的检查检验

肝胆胰脾彩超、磁共振胰胆管成像(MRCP)、肝胆脾CT平扫+增强，超声内镜（必要时）。

三、术前评估需完善的检查检验

血尿便常规、肝功能、肾功能、离子3、血脂、心肌酶、凝血七项、术前四项、血型、血尿淀粉酶、肿瘤标记物（AFP、CEA、CA19-9、CA125）、心电图、超声心动图、肺功能、血气分析、双下肢静脉彩超，肺部CT、头颅CT，颈部及颅内血管彩超。

术前评估：体能状态评估、营养评估、VTE评估、心理评估、疼痛评估、伴发病评估。

四、治疗方案

术前：备血，留置胃管及尿管，术前6小时禁食，术前2小时饮10%葡萄糖300ml，糖尿病患者饮0.9%氯化钠300ml，术前30分钟预防应用抗生素，交待病情，签署手术知情同意书。

1．非手术治疗胆总管直径在8mm以下，首选ERCP+EST+胆管取石。

手术治疗腹腔镜胆管切开取石、T管引流，同时应将胆囊切除；或者行腹腔镜下经胆囊颈管胆道镜取石、胆囊切除术。

胆管一期缝合指征

（1）能在胆道镜下观察到胆总管下端括约肌的规律开合；（2）胆管远端通畅，胆道镜取石网篮在收拢的状态下能够顺畅通过胆总管下端进入十二指肠；（3）没有明显黄疸或胆管炎；（4）胆管结石取净；（5）无明显低蛋白血症、严重糖尿病及使用免疫抑制剂等可能影响肝外胆管愈合的因素。

合并急性梗阻性化脓性胆管炎（急性重症胆管炎）的治疗：如持续典型的Charcots三联征或出现休克，神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者，应及时行胆道减压，治疗方法包括ERCP+ENBD、PTCD、手术。

五、术后需重点观察的临床表现及体征

术后应密切观察患者生命体征及腹部体征，T管及腹腔引流管是否通畅，引流液颜色及数量，以便及时发现出血、胆漏。

六、术后病情观察需要完善及关注检查检验项目（包括时间、频次）

术后第一天观察生命体征及腹部体征变化，观察记录T管、腹腔引流物及引流量。复查血常规、肝肾功能离子、凝血七项。

术后第二天观察生命体征及腹部体征变化，观察记录T管、腹腔引流物及引流量。复查血常规、肝肾功能离子、凝血七项、肺部腹部CT、腹腔引流液胆红素。

术后第三天观察生命体征及腹部体征变化，观察记录T管、腹腔引流物及引流量。复查血常规、肝肾功能离子、凝血七项。

术后第五天观察记录T管、腹腔引流物及引流量。复查血常规、肝肾功能离子、凝血七项，间断关闭T管、酌情拔除腹腔引流管。

术后第七天复查血常规、肝肾功能离子，凝血七项，肺部腹部CT、行T管造影。

术后可能出现主要并发症：

1、胆漏

临床表现

从引流管或者伤口引流出过多的和异常的胆汁，也可能由于腹腔内胆汁积聚引起局限性或弥漫性腹膜炎。

需关注的检查检验指标

引流液胆红素定量，影像学检查（腹部超声，腹部CT）

处理原则

伴有急性弥漫性腹膜炎者，尽早在72h以内手术探查；无明显腹膜炎的胆漏，首先经非手术治疗，充分引流，部分患者可自行愈合，如长期不愈合，可经引流管逆行造影，了解胆漏原因及部位，待3个月后再手术。

2、腹腔感染

临床表现

全身症状可有发热、寒战、恶心、呕吐、呼吸急促、心动过速、焦虑、神志不清等表现。以弛张热最多见，可表现为术后体温持续不降或术后3~5d体温接近正常后再次上升，少数患者尤其是危重患者可体温不升。

腹部症状和体征最常见的是腹部疼痛和压痛。弥漫性腹膜炎时，可出现全腹压痛、反跳痛，腹肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音消失。形成脓肿时，脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。可有局部压痛，其部位常与脓肿位置有关。

需关注的检查检验指标

血常规+C反应蛋白、降钙素原、血培养，影像学检查（腹部超声，腹部CT）

处理原则

非手术治疗使用抗生素及全身营养支持，抗生素可根据腹腔穿刺或引流液细菌培养结果选择敏感抗生素。

经皮穿刺抽吸脓液和经皮穿刺插管引流需在超声或CT引导下进行。与体壁贴近的、局限的单房脓肿。经皮穿刺抽吸脓液用于脓肿直经在4~5cm以下，可反复进行。经皮穿刺插管引流则用于脓肿较大者。

手术治疗行脓肿切开引流术。手术指征：中毒症状明显，脓腔有分隔，脓肿多发，位置深脓液稠厚，有内瘘等。

3、肺部感染

临床表现

发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难。

需关注的检查检验指标

血常规+C反应蛋白、降钙素原、血培养，肺CT

处理原则

依据病原菌种类针对性使用抗生素，增强支气管分泌物的清除能力、及早恢复肺脏的通气功能。避免限制呼吸的固定和绑扎，及时清除气道分泌物，鼓励患者及早下床活动。