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膝关节骨节炎康复诊疗规范

一、康复评定

（1）疼痛评定：采用麦吉尔疼痛问卷、视觉模拟评分法来测定疼痛强度。

（2）关节活动范围的评定：采用量角器对膝关节活动范围进行具体测量。

（3）下肢肌力评定：采用徒手肌力检查法，主要针对股四头肌、臀肌、腘绳肌肌力进行检查。

（4）肌围度、肌容量评定：采用软尺测量髌骨上缘20cm及髌骨下缘15cm大小腿周径，两侧对比。

（5）膝关节检查：痛点检查、髌骨活动范围、髌骨研磨试验、浮髌试验、积液诱发试验、过伸过屈试验、内外侧应力试验、抽屉试验、麦氏征、Lachman试验、轴移试验、反向轴移试验。

（6）ADL评定：建议应用WOMAC量表或Lysholm量表。

（7）心理评定：长期慢性疼痛可能会对患者心理情绪造成一定影响，采用焦虑、抑郁自评量表。

二、辅助检查：

1.常规检查：血常规+CRP、血沉、尿常规、肝肾功能、离子、血脂、心肌酶、感染四项、凝血功能、甲状腺功能、心电图。另外可完善细胞因子检测，评估炎症程度。

2.诊断及鉴别诊断相关检查：膝关节X线（下肢长骨拼接正位片）、膝关节MRI检查（关于膝关节CT指南未明确推荐）。关节肿胀明显者行关节液常规及细菌培养药敏鉴定、结核抗体、结核菌素试验（阴性意义更大）、血尿酸、类风湿四项、抗环瓜氨酸肽抗体、抗核抗体谱、ASO用于鉴别诊断。

三、诊断及诊断依据

1.近1个月内反复膝关节痛；

2.X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；

3.年龄大于或等于50岁；

4.晨僵小于或等于30分钟；

5.活动时有摩擦音（感）；

（注：符合1+（2+3+4+5条中的任意2条）可诊断膝关节骨关节炎

四、康复治疗（基础治疗）

（一）健康教育（核心）

1．健康宣教：对于病变程度不重，症状较轻的膝OA患者，改变不良生活及工作习惯，避免长时间跑、跳、蹲，同时减少或避免爬楼梯、爬山等。

2．减轻体重：可以改善关节功能、减轻关节疼痛。有证据表明体重减轻10%以上症状改善更明显。

（二）运动疗法（核心）

1．适量的有氧锻炼(如游泳、骑自行车、步行约6000步等)

2.肌力训练（如股四头肌等长收缩训练、直腿抬高加强股四头肌训练、臀部肌肉训练、静蹲训练和抗阻训练等，尽可能设计膝关节非负重位进行训练）

3．关节活动训练

4.中医疗法：如太极拳、八段锦、五禽戏等

（注：上述各种运动强度，以患者身体能够耐受，不引起局部关节疼痛、肿胀为限）

（三）物理因子治疗（根据患者病情选择下列物理治疗综合应用）

中频脉冲电疗法20分钟日一次膝关节对置电极

超短波或微波治疗10-20分钟日一次膝关节对置电极

低频脉冲电治疗（经皮神经电刺激）20分钟日一次膝关节对置电极

低频脉冲电治疗（低周波）20分钟日一次膝关节对置电极

磁热疗法20分钟日一次患膝关节周围取穴

中药熏洗治疗20分钟日一次双膝关节

中医定向透药疗法20分钟日一次双膝关节

雷火灸20分钟疼痛区取穴2个穴位/日

蜡疗20分钟日一次患膝关节

激光疗法10分钟日一次膝关节痛点照射

超声波治疗10分钟日一次患膝关节

冲击波治疗单侧膝关节冲击4000次每次间隔5-7天共4次患膝关节痛点

（四）矫形器及辅具（必要时指导应用手杖、拐杖、助行器、关节支具）

（五）推拿、针灸

（六）心理治疗（心理疏导或药物如度洛西丁）

（七）药物治疗

1．局部外用药物：推荐使用外用膏药，如氟比洛芬凝胶贴等；软膏只有10%-20%透过皮肤，依据情况选择。

2．口服药物：

止痛药物：常用药物布洛芬、双氯芬酸、醋氯芬酸、吲哚美辛、酮洛芬、洛索洛芬、美洛昔康等（注意评估风险如胃肠道、肝肾损害、心脑血管事件等）。高胃肠道风险选用环氧化酶-2（COX-2）药物，如依托考昔、艾瑞昔布、塞来昔布等。NASIDs存在禁忌或效果不佳，可考虑弱阿片类药物如曲马多（耐受性好成瘾性小）。强阿片类药物仅短期用于中度疼痛患者。

对于中重度疼痛的患者可以考虑外用联合口服药物的方式。

关节软骨保护药物：氨基葡萄糖胶囊2粒日3次口服，疗程12周。双醋瑞因1粒日2次口服，疗程12周。（指南不推荐，但不劝阻热衷使用该药物的患者，尤其是自觉有效的患者）

（八）关节内药物注射治疗

1）臭氧关节腔内注射：每周1次，根据病情可以反复注射。

2）医用己丁糖关节腔内注射：隔周1次，共2次一疗程。

3）肾上腺皮质类固醇：用于上述治疗效果不明显、持续疼痛、炎症明显者，（重复注射间隔3个月）。

4）富血小板血浆（PRP）：2次一疗程，间隔15天。

（九）手术治疗

根据患者病情，经非手术治疗无效者，选择手术治疗。