广东省养老机构星级评定自评表.docxVIP

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机构名称

自评时间

自评人员

组长：

组员：

星级评定实施内容与分值自评情况

自评项目

分值

自评得分

分值比例

A.1.1交通便捷度

10

得分合计：分

最终得分：分

环境得分比例：%

A.1.2周边服务设施

10

A.1.3公共信息图形标志

10

A.1.4室内无障碍

50

A.1.5室内温度

15

A.1.6室内光照

15

A.1.7室内噪音

5

A.1.8绿化

5

A.2.1居室

20

得分合计：分

最终得分：分

设施设备得分比例：%

A.2.2卫生间、洗浴空间

20

A.2.3就餐空间

15

A.2.4洗涤空间

10

A.2.5接待空间

5

A.2.6活动场所

10

A.2.7储物间

5

A.2.8医疗卫生用房

15

A.2.9停车区域

5

A.2.10评估空间

5

A.2.11康复空间

10

A.2.12社工工作室/心理咨询空间

10

A.3.1行政办公管理

10

得分合计：分

最终得分：分

运营管理得分比例：%

A.3.2人力资源管理

20

A.3.3服务管理

30

A.3.4财务管理

15

A.3.5安全管理

30

A.3.6后勤管理

15

A.3.7评价与改进

30

A.4.1出入院服务

50

得分合计：分

最终得分：分

服务得分比例：%

A.4.2生活照料服务

120

A.4.3膳食服务

70

A.4.4清洁卫生服务

40

A.4.5洗涤服务

25

A.4.6医疗护理服务

60

A.4.7文化娱乐服务

50

A.4.8心理/精神支持服务

35

A.4.9安宁服务

30

A.4.10委托服务

20

A.4.11康复服务

50

A.4.12教育服务

20

A.4.13居家上门服务

30

自评结果汇总

1．机构入住率%；

2．提供的服务项目：?出入院服务，?生活照料服务，?膳食服务，?清洁卫生服务，?洗涤服务，?医疗护理服务，?文化娱乐服务，?心理/精神支持服务，?安宁服务，?委托服务，?康复服务，?教育服务，?居家上门服务；

3．院长/副院长文化程度：；

4．在院老年人数量位，专职社会工作者位；

5．设卫生间的老年人居室占能力完好、轻度失能、中度失能老年人居室总数比例为%；

6．为其他养老服务机构提供支持或培训的项目：；

7．评定总分值分，各项目评定得分比例最低为%。

自评星级

?五星级?四星级?三星级?二星级?一星级

以上评价结论为本机构自行组织实施，相关数据真实可信。

负责人（签名）：

机构（盖章）：

年月日

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