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工伤复议申请书范文

【篇一：工伤认定的行政复议申请书模板】

行政复议申请书

申请人：xxx性别：女年龄：岁

单位：职业：

住址：xxxxx市xxx区xxx小区120幢35号

被申请人：xxxxx市劳动和社会保障局

地址：xxxxx市xxx路x号

法定代表人：xxx职务：

申请人因不服被申请人xxx年x月xx日作出的《工伤

认定结论通知书》（2011x劳工伤认326号）具体行政行为，向

xxxxx市人民政府提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。

事实及理由：

我丈夫王xx系xxxxx市xx公司职工，x年x月被借调至xxxxx市

xxx区xxxx单位，从事xx岗位工作。2011年3月13日上午10时

30分许，在xxxx单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，

xxxxx市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后

诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。

在抢救治疗过程中，xxxx单位、xx公司领导十分关心，聘请专家，

医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王xx于2011年

3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡

原因系：多发脑干大量出血。

xx公司于2011年3月30日向xxxxx市劳动和社会保障局提出工

伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王xx在工作中突发疾病，经

抢救155小时后死亡的情形，不属于视同

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认定工伤范围。

我认为xxxxx市劳动和社会保障局作出的结论不正确。理由：一是

王xx系在xxxx单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发

疾病，有4名同事证人证言为证；二、王xx突发疾病没有当场死亡，

但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏

迷7分，诊断为脑死亡。后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停

止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。因此我认为：王

xx符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工

作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。

王xx的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫

困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收

入极低，孩子年幼仅5岁。如果王xx在48小时内不经积极救治呼

吸心跳停止，我们的待遇就可以得到补偿。但是王xx没有在48小

时抢救之内死亡的原因是医疗机构的救死扶伤的积极救治、是家人

不放弃不抛弃的努力、是单位领导的全力关心才延缓了生命、延迟

了呼吸心跳停止的时间，劳动保障局认为的王xx发病155小时之后

死亡，不属于因为死亡的情形，我们就得不到应有的待遇，对此我

们不能理解。

劳动法律规范所体现的是倾斜立法、保护弱者的原则。工伤保险实

行无过失补偿，劳动者只要在工作时间工作场2

所、因工作原因受到伤害就应该获得工伤保险补偿，享受工伤待遇。

做为王xx的妻子，我申请xxxxx市人民政府撤销xxxxx市x年x

月x日作出的（2011）x劳工伤认字量（236）号《工伤认定结论通

知书》，以保障我的合法权益。

此致xxxxx市人民政府

敬礼

申请人：

年月日

附：证据10份。

需准备的材料：

一、申请复议书一式3份。

二、附件材料：10份（全部复印2份）

1、工伤认定申请书（1份）

2、工伤认定结论通知书（1份）

3、死亡医学证明书（1份）

4、诊断书（1份）

5、医院抢救经过（1份）（需准备）

6、证人证言（4份）

7、工作所在的单位出具的事故报告（1份）

另需准备：

申请人xxx的身份证复印件及与王xx夫妻关系证明（结婚证复印

件）

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【篇二：工伤认定行政复议申请书4】

工伤认定行政复议申请书

申请人：xxx，女，土家族，xx岁，身份证号：xxxxx。

被申请人:xxx县人事劳动和社会保障局,住所地:xxxx负责人:xx,职

务:xx

申请人因不服被申请人年月日作出的工伤认定决定(劳社伤险认决字

[]号)，向xx人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的

劳社伤险认决字[]号《工伤认定