临床呕吐诊疗思路、病因、临床表现及常见周期性呕吐综合征分级、诊断标准和治疗要点.doc

临床呕吐诊疗思路、病因、临床表现及常见周期性呕吐综合征分级、诊断标准和治疗要点

诊疗思路

呕吐是临床常见症状。呕吐是通过胃的强烈收缩迫使胃或部分小肠内容物经食管、口腔而排出体外的现象。

病因

01.反射性呕吐

?咽部刺激。

??胃、十二指肠疾病。

??肠道疾病。

??肝胆胰疾病。

??腹膜及肠系膜疾病。

??其他疾病：肾输尿管结石、急性肾盂肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等。

02.中枢性呕吐

?神经系统疾病：颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫等。

?全身性疾病：尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、甲状腺危象、甲状旁腺危象、肾上腺皮质功能不全、低血糖、低钠血症及早孕均可引起呕吐。

?药物。

?中毒。

?精神因素：胃神经官能症、癔症、神经性厌食等。

03.前庭障碍性呕吐

临床表现

01.呕吐与进食关系：进食过程中或餐后即刻出现呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻。

02.呕吐的特点：进食后立刻出现呕吐，吐后可进食，长期反复发作而营养状态不受影响，多为神经性呕吐。喷射性呕吐多为颅内高压性疾病。

常见周期性呕吐综合征（CVS）

儿童功能性胃肠病（FGIDs）分为：功能性恶心和呕吐疾病、功能性腹痛病（FAPDs）、功能性排便障碍。

功能性恶心和呕吐疾病分为：周期性呕吐综合征（CVS）、功能性恶心及功能性呕吐、反刍综合征、吞气症。

一、概念

周期性呕吐综合征（CVS）：表现为刻板、反复发作的呕吐，呕吐可持续数小时至数天，无症状间隔期可持续数周至数月。呕吐可为散发或有规律地发作，其特点是每次发作在一天的同一时间，通常是深夜或清晨。CVS可发生于婴儿期至成年后的中年时期，发病高峰期为2～7岁。

二、诊断标准

以下为罗马Ⅳ的诊断标准：（1)6个月内，至少有2次或更多次数的持续性恶心和阵发性呕吐，可持续数十小时至数天；（2）发作呈模式化；（3）间歇期约为数周至数月，发作后可恢复至基线健康水平；（4）经适当的医疗评估后，症状不支持其他诊断。

三、分级

按发作的严重程度及频率可分为2级：（1）轻度：1年内发作4次，不影响学习与生活；（2）中/重度：发作≥4次/年，每次持续2d；伴随严重的呕吐及恶心；需要反复住院和（或）急诊诊疗；不能保证正常生活。

部分CVS患者有一定的诱因，可能包括心理压力、情绪改变、假期、睡眠不足、剧烈运动、感染和月经。

四、治疗

目前对CVS的治疗主要分为以下4个方面：

(1)建立良好的生活方式；

(2)前驱期予以药物中断发作；

(3)发作期予以支持治疗；

(4)发作间期予以预防性治疗。

主要目标是减少发作的频率和严重程度，提高生活质量，减轻对生长发育的影响。

表1周期性呕吐综合征药物治疗

米氮平是一种去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药，能有效改善伴有体重减轻的消化不良症状患者的食欲和睡眠状况。有病例报道，青少年CVS患者口服米氮平7.5～30mg/d、疗程4～8个月，能显著改善患者的呕吐症状。

儿内科医师应注意早期识别功能性胃肠病包括周期性呕吐综合征患者合并的精神心理问题，对难治性患者转诊至心理医学科并启动抗焦虑抑郁治疗。