临床多发磨玻璃结节样肺癌如定义、病理特征、随访策略、诊断分期及治疗要点.doc

临床多发磨玻璃结节样肺癌如定义、病理特征、随访策略、诊断分期及治疗要点

肺癌在世界范围内发病率虽位居第2位，但病死率仍高居首位。早期发现、早期诊断、早期治疗是降低肺癌病死率的重要手段。多发磨玻璃结节（GGN）样肺癌是同时性多原发肺癌的一种特殊类型，同时存在2个及2个以上病灶，具有惰性发展、极少淋巴结或远处转移、病理阶段相同或不同、驱动基因突变具有差异性、影像学表现多样化和预后较好等特点。随着CT筛查的普及，越来越多的多发磨玻璃结节被检出。

肺结节的相关分类及病理演变过程

根据肺GGN内是否含有实性成分，分为纯磨玻璃结节（pGGN）、部分实性结节（mGGN）和实性结节，而pGGN及mGGN又称为亚实性结节（SSN）。肺GGN常被认为可能是癌前病变或早期肺癌的征象，而GGN样肺癌（GGN-LC）具有惰性发展和极少淋巴结或远处转移等特点，预后良好，这类肺癌不同于传统意义上的早期肺癌，应该是肺癌中的特殊亚型。GGN样肺癌的病理类型为肺腺癌相关的组织亚型，可涉及从肺泡上皮不典型腺瘤样增生（AAH）到原位腺癌（AIS），到微浸润腺癌（MIA），再到浸润性腺癌（IAC）等多个腺癌演进阶段。

多发磨玻璃结节的定义和病理特征

多发GGN一般是指肺内同时存在2个及2个以上最大径≤30mm的GGN病灶，多发GGN样肺癌（mGGN-LC）是同时性多原发肺癌的一种特殊类型，同时存在2个及2个以上病灶；其具有「惰性」发展、极少淋巴结或远处转移、病理阶段相同或不同、驱动基因突变具有差异性、影像学表现多样化和预后较好等特点。

多发GGN样肺癌与单发结节的临床病理特征相比没有差异，主要取决于主病灶。主病灶是指影像学上多发GGN中长径最大或实性成分占比（CTR）最高或提示恶性征象最高的病灶。主病灶是分期、判断治疗时机、确定手术范围及估计预后的重要参考指标。

多发磨玻璃结节的随访策略

多发磨玻璃结节的随访与单发磨玻璃结节类似。CT是随访和诊断肺GGN的首选方法，建议有条件的医疗机构使用64排及以上多排螺旋CT，强调薄层HRCT扫描、靶扫描或靶重建，不需要注射对比剂。临床上将随访3个月后消失的GGN称为暂时性GGN，未消失者称为持续性GGN。持续性GGN有潜在恶性的可能，一般需要经过较长时间的发展才可能演变成恶性。因此发现GGN要采用「观察-等待」的方法进行一定时间的随访，观察其动态变化，以便确定GGN的性质。

pGGN和mGGN随访策略有所不同：

1.pGGN：（1）最大径8mm者每年复查1次CT；（2）pGGN最大径8～14mm者每半年复查1次CT；（3）最大径≥15mm者应在3个月复查1次CT。pGGN在5年的随访过程中约13%～23%会有所增长。

2.mGGN：（1）最大径6mm、实性成分5mm或CTR25%者6个月复查1次CT；（2）最大径6mm、实性部分≥5mm或CTR≥25%者应在3个月复查1次CT。mGGN在5年的随访过程中约48%～55%会有所增长。

如果有主病灶，推荐首次检查后1～3个月再行CT随访；如果病变持续存在，进行至少3年的随访，一般推荐5年，或者推荐活检或外科治疗，尤其是对内部实性成分直径5mm的病灶。如果没有主病灶，即结节均为直径5mm且10mm的pGGN，或者实性成分5mm的mGGN，推荐首次检查后1～3个月再行CT随访；如无变化，其后至少3年内每年1次CT随访，一般推荐5年；如果发现病灶变化，应调整随访周期。

随访过程中GGN增长和实性成分变化是核心指标；在随访过程中出现如下情况多考虑为恶性：（1）病灶最大径增长，倍增时间符合肿瘤生长规律；（2）pGGN病灶稳定或增长，并出现实性成分；（3）mGGN病灶稳定，但实性成分增加；（4）出现其他恶性征象，如分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、支气管充气征、空泡征、血管集束征或血管在结节内扭曲扩张及囊腔型等征象。

多发磨玻璃结节诊断及分期

多发磨玻璃结节的影像学诊断主要依靠CT检查，pGGN原则上不建议做增强CT扫描，但是最大径超过8mm的实性结节或实性成分≥5mm的mGGN以及与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移者建议行常规剂量增强薄层CT检查明确结节性质。PET-CT对GGN病灶的诊断价值有限。人工智能技术目前正应用于临床，AI的进步可能有助于医生发现和诊断GGN，但需要进一步深度学习。

病理穿刺活检是明确GGN