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静脉曲张/静脉功能不全的治疗中文版

介绍

静脉曲张是肿胀、扭曲的静脉，在皮肤下可见。它们最常发生在腿部，但也可能出现在身体的其他部位。静脉有瓣膜，可使血液流向心脏。如果瓣膜薄弱或受损，血液就会在静脉中积聚。

正是这种积液导致静脉肿胀和扭曲。大多数静脉曲张不会导致身体症状。有时，它们会引起疼痛、酸痛、出血或皮肤溃疡（疮）等症状。静脉曲张通常可以通过运动、抬高双腿或穿着压力袜等活动来治疗，而无需手术。本政策描述了何时静脉曲张手术或其他程序可能被视为医学上有必要。

笔记：简介部分仅供您了解一般情况，不应视为保单承保标准。保单的其余部分使用了医疗专业人员熟悉的特定词语和概念。它适用于提供者。提供者可以是个人，例如医生、护士、心理学家或牙医。提供者也可以是提供医疗服务的地方，例如医院、诊所或实验室。此保单会告知他们何时可以承保某项服务。

第

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保单覆盖标准

过程 医疗必需品

静脉消融程序：

静脉内热

消融（射频或激光）[36475,36476,36478,

36479]

化学消融（微泡沫硬化疗法Varithena）[36465,36466]

氰基丙烯酸酯胶粘剂

（VenaSeal关闭

系统）[36482,36483]

当满足以下标准时，静脉内热消融（射频或激光）、化学消融（微泡沫硬化疗法，即Varithena[聚多卡醇1%]）或氰基丙烯酸酯粘合剂（即VenaSeal）可被视为治疗症状性静脉曲张（大隐静脉、小隐静脉或副隐静脉）/静脉功能不全的医学必要手段：

静脉研究显示有中度至重度（大于0.5秒）隐静脉反流AND

有文件证明存在以下四种指征中的一种或多种：

静脉淤滞引起的溃疡，或

复发性浅表血栓性静脉炎，或

浅o表静脉曲张破裂导致出血或反复出血，或o持续疼痛、肿

胀、瘙痒、灼热或其他

症状与隐静脉反流以及以下两种情况有关： 这些症状严重干扰日常生活活动，并且

保守治疗，包括压迫疗法（参见术语定义）至少3个月，症状没有改善

不符合上述标准的治疗被认为没有医学必要性。支流静脉的腔内射频或激光消融手术正在研究中。

过程 医疗必需品

支流静脉的静脉内化学消融术（微泡沫硬化疗法，即Varithena[1%聚多卡醇]）正在研究中。

硬化疗法 硬化疗法（例如Sotradecol[十四烷基硫酸钠]、Asclera[聚多卡醇注射液]、医师配制的泡沫）在对隐静脉进行初始治疗（手术、射频或激光）的同时或之后4-6周内进行时，对于治疗症状性静脉曲张支流具有医学必要性。

笔记： 针对这些适应症的硬化疗法每条腿最多可进行3次硬化疗法治疗。

在满足以下条件的情况下，在接受过隐静脉治疗（手术、射频或激光）后，硬化疗法（例如Sotradecol[十四烷基硫酸钠]、Asclera[聚多卡醇注射

液]、医生配制的泡沫）对于治疗症状性静脉曲张支流具有医学必要性：

保守治疗，包括压迫疗法（参见术语定义）至少3个月，症状没有改善

不符合上述标准的硬化疗法治疗被认为没有医学必要性。

除微泡沫硬化疗法（即Varithena[聚多卡醇1%]）之外的大、小或副隐静脉的硬化疗法技术均被认为处于研究阶段。

在没有事先或同时进行隐静脉治疗的情况下，对孤立支流静脉进行硬化治疗被认为是值得研究的。

穿支静脉硬化疗法尚在研究中。

过程 医疗必需品

毛细血管扩张症(36468) 无论采用何种方法治疗，小毛细血管扩张，如蜘蛛静脉（1毫米或更小）、

浅网状静脉（1-2毫米）、血管瘤和血管瘤都被认为是美容治疗。

治疗 研究

其他技术

（0524T,36473,36474,

37799)

以下技术被认为是用于治疗任何静脉的研究技术：

静脉内冷冻消融术

机械化学消融（例如MOCA、ClariVein导管）

笔记： 此列表可能并不详尽。

文件要求

审查此程序需要提供者在随请求提交的临床记录中具体指出以下内容：

要?执行的具体程序，包括CPT代码和

每个CPT代码需要治疗的具体静脉，以及拟治疗的是左腿、右腿还是双腿

此外，医疗记录中的书面记录必须包括：

所请求程序的CPT代码，以及每个CPT代码所要治疗的静脉的名称

静脉研究报告副本（超声检查评估静脉血流）

一个或多个迹象：

静脉淤滞引起的溃疡（静脉血流不畅导致腿部溃疡）

复发性浅表血栓性静脉炎（皮肤表面附近小静脉内反复出现血栓或炎症）

浅表静脉曲张破裂（静脉曲张出血）导致出血或反复出血

持续的疼痛、肿胀、瘙痒、灼热或其他症状与隐静脉反流（因瓣膜功能不正常而导致的血液积聚）有关

AND

这些症状严重干扰日常生活活动；并且

文件要求

保守治疗（包括至少3个月的压迫疗法）未能改善症状

编码

Co