腹腔镜手术的麻醉课件.pptVIP

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4概述Introduction

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10外科开展→麻醉挑战没有麻醉的开展，就没有现代外科的突飞猛进；没有麻醉的开展，病人就没有舒适的医疗；没有麻醉的开展，病人的平安就难以保障。麻醉促进了外科的开展，外科的开展对麻醉提出了新的挑战。

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12非气体性腹腔镜

13气体性腹腔镜

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15CO2气腹时病理生理变化CO2气腹对病理生理的影响来自两方面：CO2致腹腔内压力(IAP)升高CO2本身的影响

16病理生理变化→通气功能改变临床研究证实无心肺疾病者，IAP≤14mmHg，头高或头低10-20度，肺生理死腔量无明显增加，通气/血流比值根本不变；IAP稳定后，改变体位和增加肺通气量，胸廓和肺脏的顺应性无明显变化。ASAⅢ-Ⅳ级，IAP↑，胸廓和肺脏的顺应性↓30-50%；肥胖患者，膈肌上抬，功能残气量降低50%，气道压升高，肺通气/血流比值失调

17病理生理变化→通气功能改变A气腹前B气腹后30minTV(ml)潮气量Ppeak(cmH2O)气道峰压↑50%Pplat(cmH2O)气道平台压↑80%C(ml/cmH2O)肺总顺应性↓PETCO2(mmHg)呼气末CO2分压↑气腹前后压力－容量环变化

18病理生理变化→通气功能改变

19病理生理变化→PaCO2升高CO2气腹时PaCO2升高的原因：CO2自腹腔快速吸收通气/血流比值失调腹腔扩张，生理死腔量增加体位改变机械通气缺乏心输出量降低代谢增强(麻醉过浅)持续升高，应考虑意外情况CO2气肿(皮下或体腔)CO2气胸CO2气栓等

20病理生理变化→PaCO2升高

21病理生理变化→PaCO2升高CO2气腹时pH、PaCO2、PETCO2的改变

22病理生理变化→PaCO2升高

23病理生理变化→循环功能改变影响因素：高IAP；特殊体位；麻醉因素；高CO2血症；迷走神经反射亢进；多源性心律失常。

24病理生理变化→循环功能改变

25病理生理变化→循环功能改变

26病理生理变化→循环功能改变对脏器循环功能的影响：脾：气腹对脾血流量的影响存在两种意见：脾血流量明显降低；脾血流量无明显改变；空气性气腹能降低脾血流量，CO2气腹对脾血流量无影响。脑：当IAP达15mmHg时，脑血流量流速增加，脑脊液压力增加，颅内压高达23mmHg。与高IAP影响静脉回流及高CO2血症有关。肺：高IAP使胸内压升高，当IAP达25mmHg时，肺动脉压、PCWP、肺血管阻力进行性升高。

27病理生理变化→循环功能改变

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29病理生理变化→循环功能改变

30病理生理变化→循环功能改变

31病理生理变化→循环功能改变

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34体位改变→循环功能变化一般观点：头低位有利于心血管系统功能的稳定〔增加静脉血液回流，增加心排血量〕有研究发现：头低位不见得给循环带实质性的好处〔头低位时心室充盈压升高，刺激颈动脉窦和主动脉弓压力感受器反射性引起心率减慢和外周阻力下降。特别是对低血压和低血容量患者不利〕截石位：下肢静脉血淤积，气腹后进一步加重下肢静脉血回流。

35体位改变→循环功能变化文献报道，采用TEE研究不同体位下患者心功能及血流动力学变化结果说明：无论患者处于何种体位，气腹后患者MAP、CVP、MPAP和SVR等均显著升高。

36体位改变→呼吸功能变化头低位加重对膈肌的挤压，肺容量减少，功能残气量、肺总容量和肺脏顺应性降低，严重时可干扰肺内气体交换，甚至引起肺不张。头高位有利于呼吸功能维持。麻醉时机械通气，单纯体位改变对呼吸功能无明显影响。

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39麻醉管理→局部麻醉

40麻醉管理→椎管内麻醉

41麻醉管理→气管内插管全麻

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45并发症→CO2皮下气肿

46并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿

47并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿病症：胸廓和肺脏的顺应性降低，气道压升高；CO2吸收面积增大，胸膜吸收能力比腹膜强，PaCO2和PETCO2增高；张力性气胸、心包气肿，CO下降，PETCO2不增高反而下降。诊断：胸部听诊和X-ray胸透;腹腔镜观察到一侧膈肌异常活动。

48并发症→气胸、纵隔气肿、心包气肿

49并发症→气管导管误入支气管原因：CO2气腹、头低位，膈肌向头侧移位，使得气管隆突也向头侧移位，使原位于主气管的导管进入支气管病症：气道压骤然升高、SpO2降低、PaCO2升高。