住院病案首页.docx

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医疗机构

医疗付费方式：□健康卡号：

医院

住院病案首页

第 次住院

（组织机构代码

病案号：

姓名

性别

□

1.

男2.

女

出生日期

年龄

国籍

（年龄不足

1周岁的）

年龄

月

新生儿出生体重

克

新生儿入院体重

克

出生地身份证号

籍贯职业

婚姻

□

1.

未婚

2.

民族

已婚3.丧偶4.离婚9.其他

现住址

户口地址

电话

邮编

邮编

工作单位及地址

联系人姓名

关系

地址

单位电话

邮编

电话

入院途径 □1.急诊 2.

入院途径 □1.急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入

入院时间 入院科别

出院时间 出院科别

门（急）诊诊断

出院诊断 疾病编码

主要诊断：其他诊断：

入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.

9. 其他

病房 转科科别

病房 实际住院

疾病编码

入院 出院诊断

病情

其他诊断：

无

天

损伤、中毒的外部原因病理诊断：

药物过敏 □1.无2. 有，过敏药物：

血型 □1.A2.B3.O4.AB5. 不详 6. 未查

科主任 主任（副主任）医师

责任护士 进修医师

病案质量 □ 1.甲2.乙3.丙质控医师

专业资料

疾病编码

疾病编码病理号

死亡患者尸检

Rh□1.阴2. 阳3.不详4.未查

主治医师 住院医师

实习医师 编码员

质控护士 质控日期

□1. 是2. 否

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手术及操作编码

手术及操作日期

手术

手术及操作名称

级别

手术及操作医师

切口愈

合等级 麻醉方式 麻醉医师

术者 Ⅰ助 Ⅱ助

/

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离院方式 □1.医嘱离院 2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称：

医嘱转社区卫生服务机构 /乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：是否有出院 31天内再住院计划 □1. 无2. 有，目的:

非医嘱离院 5.死亡9.其他

颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟

住院费用（元）：总费用 _ _

（自付金额： ）

综合医疗服务类： （1）一般医疗服务费：

（4）其他费用：

（2）一般治疗操作费：

（3）护理费：

诊断类：（5）病理诊断费：

（8）临床诊断项目费：

（6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：

治疗类：（9）非手术治疗项目费：

（10）手术治疗费：

康复类：（11）康复费：

中医类：（12）中医治疗费：

西药类：（13）西药费：

（麻醉费：

（抗菌药物费用：

（临床物理治疗费： ）手术费： ）

）

中药类：（14）中成药费：

血液和血液制品类： （16）血费：

（19）凝血因子类制品费：

（15）中草药费：

（17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费：

（20）细胞因子类制品费：

耗材类：（21）检查用一次性医用材料费：

（23）手术用一次性医用材料费：

其他类：（24）其他费：

（22）治疗用一次性医用材料费：

主要诊断治愈好转情况： 1.治愈□ 2. 好转□ 3. 未愈□ 4. 转院□ 5. 自动出院□

诊断符合情况： 1.门诊与出院□ 2. 入院与出院□ 3. 术前与术后□

4.临床与病理□ 5. 放射与病理□（ 0.未做 1. 符合2. 不符合3.不确定）

抢救情况： 1. 抢救 次 2. 成功 次

临床路径管理： 完成□

变异□

退出□

未入□

说明：（一）医疗付费方式

城镇职工基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4. 贫困

救助 5. 商业医疗保险 6. 全公费 7. 全自费 8. 其他社会保险 9. 其他

（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

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专业资料

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专业资料