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老年人用药安全评估表

老年人用药安全评估表是一种为老年人评估用药安全性和风险的工具。它主要用于评估老年人的身体状况、慢性疾病、用药情况以及其他相关因素，以确定老年人用药的安全性和适宜性。下面是一个500字的老年人用药安全评估表的示例：

老年人用药安全评估表

评估人：_______________________

日期：_________________________

评估者：_______________________

评估项目：

1.个人信息

姓名：_____________________年龄：______________

性别：_____________________职业：______________

身高：__________cm体重：__________kg

联系电话：_________________紧急联系人：_______________

紧急联系电话：_____________________

2.身体状况

2.1是否有慢性病？

是否

如果是，请填写下面的内容：

疾病名称：_______________诊断时间：_______________

主要症状：_________________________________________

治疗方案：_________________________________________

是否服用相关药物：是否不确定

2.2是否有过敏史？

是否

如果是，请填写下面的内容：

过敏物质：____________________________________________

过敏反应：____________________________________________

是否使用过敏试剂测试：是否

2.3是否有手术史？

是否

如果是，请填写下面的内容：

手术名称：___________________手术时间：__________________

手术目的：_____________________________________________

2.4是否有其他重要身体状况或症状？

是否

如果是，请填写下面的内容：

症状/状况：__________________________________________

是否影响用药安全：是否

3.当前用药情况

3.1目前使用的药物（包括处方药、非处方药、中草药等）：

药物名称剂量（每日次数）用药原因

__________________________________________________________

__________________________________________________________

3.2是否遵医嘱使用药物？

是否

如果是，请说明原因：______________________________________

4.其他注意事项

4.1是否有注意力不集中的问题？

是否

如果是，请注明使用药物：____________________________________

4.2是否饮食习惯特殊？

是否

如果是，请注明情况：________________________________________

4.3是否有药物搭配问题？

是否

如果是，请注明药物名称：____________________________________

评估结果：

根据以上评估结果，本人认为老年人用药情况相对安全。

评估者签名：_______________________日期：___________________

评估表完成后，请将评估结果及时反馈给老年人的医生或相关医疗人员，以确保老年人用药的安全性和适宜性。此评估表仅供参考，请在医生指导下进行用药决策。