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B-2.2调整工作计划

关于调整和完善XX卫生院医院感染

管理工作计划的通知

为进一步做好我院医院感染管理工作，从我院上半年督查工作来看，医院感染管理工作存在着不足。为有效预防和控制医院感染，保证医疗质量和医疗安全,现就我院医院感染管理工作计划调整和完善如下，请认真贯彻落实。

一、提高认识，高度重视医院感染规范化管理工作

患者安全事关人民群众生命和健康，是医疗管理的核心，也是深化医药卫生体制改革各项工作顺利推进的重要基础。保障患者安全，是健康服务的基本要求。各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构要提高站位，从切实维护人民群众健康和生命安全权益出发，充分认识医院感染管理工作的长期性和艰巨性，高度重视医院感染预防、控制及规范化管理工作的重要性，增强责任感和紧迫感，强化医院感染管理意识，保障医疗质量和医患安全。

各科室要落实医疗质量与安全、医院感染管理主体责任，各科室、部门主要负责人是本科室、本部门第一责任人，建立健全医疗质量与安全管理、医患安全管理相关组织架构，明确部门及其岗位职责，建立工作制度、完善工作流程。

各科室要认真组织学习并贯彻落实医院感染管理相关法律、法规、规章、标准及指南，认真落实责任，增强法律意识，坚决克服麻痹和侥幸思想，牢固树立底线思维和红线意识，强化医院感染防控等涉及医疗质量与安全的重点部门和重点环节的规范化管理，强化医疗机构全院、全员岗位培训教育，强化医疗质量与安全的自觉性、主动性，提高安全防范意识和质量管理能力，建立健全医院感染管理长效机制。

二、多措并举，聚力提升医院感染规范化管理水平

（一）落实医院感染管理相关规章制度

依据国家颁布的医院感染管理相关法律、法规、规章、标准及指南等，结合本科室，及时修订、完善并落实医疗质量与安全管理、医院感染管理及消毒隔离、医院感染病例报告、医院感染暴发报告、重复使用诊疗器械、器具和物品消毒灭菌、一次性使用无菌医疗用品管理、医疗废物管理等制度、流程及措施。

（二）加大我院重点部门和重点环节管理

依据医院消毒供应中心3个行业标准，实施重复使用诊疗器械、器具和物品集中化管理，加强医院消毒供应中心10个环节的全面质量监控。对耐高温、耐湿的诊疗器械、器具和物品应首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应达到灭菌水平；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应达到消毒水平。使用的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品等应符合国家有关规定。一次性使用医疗器械、器具和用品严禁重复使用。

（三）落实无菌技术操作原则及手卫生规范

医务人员在实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作时，应严格遵守无菌技术操作规程，严格执行手卫生规范，避免因医务人员行为不规范而导致患者发生医院感染；降低因医疗用水、诊疗器械、器具和物品使用及环境和物体表面污染而导致医院感染发生的风险。

（四）强化医院感染监测工作

加强手术室、口腔科、消毒供应中心等重点部门、重点环节及高危因素的监测，持续加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、等重点部位，以及手术、注射、插管、等关键环节的医院感染监测工作，及时发现、早期诊断医院感染病例。特别是医疗机构发生聚集性、难治性注射部位或手术部位感染时，要及时进行可疑病原微生物、特殊病原体的特异性检测、病原学检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，必要时进行病理学检测；要规范标本采集、运送、检测等工作。要认真落实医院感染病例上报相关工作，有效控制医院感染。

（五）强化“三基、三严”培训

加强全院、全员医院感染管理相关知识与技能培训。通过开展规范化培训、岗前教育、专业岗位培训、继续教育等多种方式，对各级各类医务人员开展以提升医疗质量与安全、强化医院感染防控意识为核心的教育培训，并对培训效果实施考试、考核与评价，进一步提高全员医院感染管理的理论水平和业务能力。

（六）聚力推动医院安全管理系统

医疗质量与安全管理、医院感染管理涉及医疗机构各个部门和所有工作领域，需全体工作人员和患者的共同参与。各医疗机构应完善医疗安全管理顶层设计，建立并加强多学科、多部门合作的长效机制，明确分工、落实责任、形成合力，多层次、全方位、持续推进患者安全管理工作。

（七）规范医疗机构医疗废物管理

建立健全医疗废物管理责任制，落实主体责任，加强组织领导，健全组织架构，完善工作机制，强化全院、全员、全过程的医疗废物规范化管理。要建立健全规章制度、工作流程、工作职责及发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。要进一步加强医疗机构医疗废物暂存处基础设施建设，建立符合要求的医疗废物暂存处；购置并使用符合相关规范要求的医疗废物专用包装袋、容器、利器盒及院内运输工具。要提高职业卫