急性上消化道出血专家共识.pptVIP

急性上消化道出血

急诊诊治流程专家共识1定义及分类急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆道和胰管等病变引起的出血。屈氏韧带急性上消化道出血是常见危重病之一主要病因涉及多学科领域，包括：溃疡性出血(消化内科学)食管胃底静脉曲张破裂出血(肝病学)肿瘤性出血(肿瘤病学)急性胃黏膜病变(急诊医学)栓塞性出血(血管外科学)根据出血的病因分为非静脉曲张性出血(80-90%)和静脉曲张性出血两类。在所有引起急性上消化道出血的病因中：十二指肠溃疡胃溃疡食管静脉曲张根据出血速度及病情轻重：一般性急性上消化道出血：出血量少，生命体征平稳，预后良好。危险性急性上消化道出血在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。危险性上消化道出血的预测指标难以纠正的低血压鼻胃管可见红色或咖啡样胃内容物心动过速血红蛋白进行性下降或＜80g/L２临床表现典型的临床表现为呕血、黑便或血便，常伴失血性周围循环衰竭。2.1呕血——上消化道出血的特征性症状2.1.1呕吐物的颜色主要取决于是否经过胃酸的作用。出血量小，在胃内停留时间较长，呕吐物多棕褐色呈咖啡渣样；出血量大、出血速度快、在胃内停留时间短，呕吐物呈鲜红或有血凝块。2.1.2有呕血者一般都伴有黑便，通常幽门以上大量出血表现为呕血。2.2黑便或便血2.2.1上、下消化道出血均可表现为黑便。2.2.2黑便色泽受血液在肠道内停留时间长短的影响。通常黑便或柏油样便是血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致；出血量大、速度快、肠蠕动亢进时，粪便可呈暗红色甚至鲜红色，类似下消化道出血。2.2.3有黑便者不一定伴有呕血。通常幽门以下出血表现为黑便。 如果幽门以下出血量大、出血速度快，血液反流至胃，可兼有呕血；反之，如果幽门以上出血量小、出血速度慢，可不出现呕血仅见黑便。2.3失血性周围循环衰竭2.3.1出血量大、出血速度快时，可出现不同程度的头晕、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、晕厥、尿少以及意识改变。2.3.2少数患者就诊时仅有低血容量性周围循环衰竭症状，而无显性呕血或黑便，需注意避免漏诊。2.4其他临床表现2.4.1贫血和血常规变化急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。上消化道大量出血２～５小时，白细胞计数升高达（１０～２０）×１０９ ／Ｌ，止血后２～３天可恢复正常。2.4.2发热上消化道大量出血后，多数患者在２４小时内出现低热，持续数日至一星期。发热的原因可能由于血容量减少、贫血、周围循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。2.4.3氮质血症上消化道大量出血后，由于大量血液分解产物被肠道吸收，引起血尿素氮浓度增高，称为肠源性氮质血症。常于出血后数小时血尿素氮开始上升，24-48小时可达高峰，3-4天后降至正常。若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生肾功能衰竭。急性上消化道出血急诊诊治流程“3次评估，2次治疗”即紧急评估及紧急处置二次评估及药物+内镜治疗治疗后再评估诊治过程分为三个阶段，分别是紧急治疗期、病因诊断期和加强治疗期。紧急评估及紧急处置本着“先救命，后治病”首先进行紧急评估:包括意识状态评估+ABC(A为气管、B为呼吸、C为循环)生命体征评估对丧失生命迹象者立即给予心肺复苏治疗，并采取常规OMI(O为吸氧、M为监护、I为建立静脉通路)紧急处置措施ＥＧＶＢ的治疗①限制性液体复苏策略；②血红蛋白＜70g/L是输注浓缩红细胞的阈值，但要结合患者的合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况；③血管活性药物，推荐使用抑酸药物（质子泵抑制剂、Ｈ２受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗５ｄ；④入院后尽早进行上消化道内镜（12h内）检查；⑤对治疗失败的高危患者，可考虑尽早行经颈静脉肝内门－体静脉支架分流术（ＴＩＰＳ）或使用自膨式支架；⑥预防性应用广谱抗菌药物。输血多数并不需要输入血液制品但是存在以下情况时应考虑：收缩压＜９０ｍｍＨｇ或较基础收缩压下降＞３０ｍｍＨｇ；血红蛋白＜７０ｇ／Ｌ；血细胞比容＜２５％；心率＞１２０次／ｍｉｎ。对活动性出血和血流动力学稳定的患者不输血小板；对活动性出