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产后出血的诊断与处理2017年5月17日

产后出血定义1产后出血的病因及临床表现2产后出血测量方法3产后出血的处理4产后出血性休克5产后出血性休克治疗6产后出血的转诊7产后出血的预防8目录

定义

病因子宫收缩乏力（占70%-80%）1胎盘因素2软产道损伤3凝血功能障碍4

全身因素产妇精神过度紧张；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产程过长或难产，产妇体力衰竭；合并急慢性全身性疾病等子宫收缩乏力局部因素①子宫过度膨胀：双胎、巨大儿、羊水过多使子宫肌纤维过度伸展；②子宫肌纤维发育不良：子宫畸形、子宫肌瘤等，可影响子宫肌正常收缩；③子宫肌水肿及渗血：妊高征、严重贫血、子宫胎盘卒中④前置胎盘附着于子宫下段血窦不宜关闭等

①胎盘剥离不全⑥胎盘和（或）胎膜残留②胎盘剥离后滞留③胎盘嵌顿⑤胎盘植入④胎盘粘连胎盘因素

软产道损伤

凝血功能障碍妊娠合并凝血功能障碍性疾病：血小板减少症、白血病、再障重症肝炎均为妊娠禁忌症。妊娠并发症导致凝血功能障碍：重度妊高征、重型胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久等影响凝血功能发生ＤＩＣ凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。

临床表现胎盘因素软产道损伤凝血功能障碍

会阴裂伤Ⅰ度：阴道皮肤及阴道入口粘膜撕裂，一般出血不多。Ⅱ度：指裂伤已达会阴体肌层，累及阴道后壁粘膜，裂伤多不规则，使原解剖结构不易辨认，出血较多。Ⅲ度：指肛门外括约肌已断裂。1V度：裂伤达直肠阴道膈

失血量估计称重法容积法面积法出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05（血液比重为1.05G=1ML）使用弯盘、有刻度的积血器测量，较准确。浸湿两层敷料的面积来估算，如5×5cm2计血量2ml；10×10cm2计血量5ml；15×15cm2计血量10ml等。受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。

测量出血量的注意事项

治疗子宫收缩乏力子宫切除宫腔填塞选择性血管栓塞（介入）结扎双侧子宫动脉上行支及髂内动脉刺激子宫收缩（按摩子宫）应用宫缩剂压迫腹主动脉

子宫按摩选择性血管栓塞压迫腹主动脉局麻下经皮从股动脉插管造影，显示髂内动脉后，注射一种能被吸收的栓塞剂，使髂内动脉栓塞从而达到止血目的。

麦角新碱0.2～0.4mg静脉推注（静脉滴注，最大80~100U）卡孕栓1~2枚舌下含服、肛门直肠给药米索1~3片肛门直肠放入

选择当按摩子宫，宫缩剂、压迫腹主动脉无效时，为保留子宫或为减少术前失血，可行宫腔填塞。方法重新消毒外阴后，一手经腹固定子宫底，另一手中、食指或用环钳夹持2cm宽的无菌长纱布条，自宫底及两侧角向宫腔填塞，要塞紧填满，不留空隙，以达到压迫止血的目的。纱条亦有刺激子宫收缩作用。如出血停止，纱条可于24～48小时后取出。注意填塞后需用抗生素预防感染，取出前应注射宫缩剂

胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血治疗

选择胎儿娩出后超过30分钟，虽经一般处理胎盘仍未剥离，或伴大出血者，应尽快徒手剥离胎盘。方法重新消毒外阴，换手套，一手沿脐带经阴道入宫腔，触到胎盘边缘后，用手指慢慢将其自宫壁剥离，另一手在腹壁上固定宫底配合操作，胎盘完全剥离后，握于手中随宫缩缓慢取出。注意胎盘自然娩出或人工剥离后，检查胎盘胎膜有残留者，可用大刮匙轻轻搔刮清除之。

如遇产后数日胎盘不下而求治者，此时宫颈内口多已紧缩，可肌注阿托品0.5～1mg或皮下注射1:1000肾上腺素1ml，如宫口仍紧，可行全麻下胎盘剥除术。胎盘滞留或胎盘胎膜残留所致的出血治疗

软产道损伤所致出血治疗

凝血功能障碍所致出血1.患全身出血性疾病为妊娠禁忌，早孕期应终止2.中、晚期妊娠者争取去除病因。3.分娩期出现止血对病因治疗。4.发生DIC时应尽力抢救

处理原则子宫收缩乏力:促进子宫收缩软产道裂伤:缝合止血胎盘因素：助娩胎盘凝血功能障碍:及时转诊，输新鲜全血、血小板及凝血因子

失血性休克休克早期：烦躁不安、口渴、血压下降、脉细快，面色苍白或轻度发绀，四肢湿冷休克加重：表情淡漠，反应迟顿，血压继续下降，脉搏减慢，瞳孔散大，面部白肿，无尿临床表现

失血性休克监测指标休克指数估计出血量：休克指数=心率/收缩压正常值为0.5指数=1，丢失血量10%-30%（500-1500ML）指数=1.5，丢失血量30%-50%（1500-2500ML）指数=2，丢失血量50%-70%（2500-3500ML）血压：收缩压90mmHg，或在原基础上下降20~30mmHg是休克的重要指标。脉压差＜20mmHg一般情况下，收缩压80mmHg，估计出血已1000ml。

失血性休克监测指标平均动脉压测定