定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保药师信用评价积分标准.pdfVIP

定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、

医保药师信用评价积分标准

一、定点医疗机构、定点零售药店信用评价积分标准

定点医疗机构、定点零售药店信用评价基础分值为1000分。按照下列规定

进行相应扣分、加分：

（一）扣分项。

1．违反服务协议，被医疗保障部门要求限期整改的，限期整改1次扣10

分，限期整改两次扣20分，限期整改3次以上扣40分；未按要求进行整改的，

扣100分；

2．违反服务协议，法定代表人、主要负责人或者实际控制人被医疗保障部

门约谈的，约谈1次扣20分，约谈两次扣40分，约谈3次以上扣60分；

3．违反服务协议，查实的违约金额不足2万元的，扣40分；违约金额为2

万元以上，不足5万元的，扣60分；违约金额为5万元以上，不足10万元的，

扣80分；违约金额为10万元以上的，扣100分；

4．违反医疗保障相关法律、法规、规章，被医疗保障部门要求责令改正的，

责令改正1次扣20分，责令改正两次扣40分，责令改正3次以上扣80分；拒

不改正的，扣150分；

5．违反医疗保障相关法律、法规、规章，造成医疗保障基金损失，损失金

额不足2万元的，扣40分；损失金额为2万元以上，不足5万元的，扣60分；

损失金额为5万元以上，不足10万元的，扣80分；损失金额为10万元以上，

不足50万元的，扣100分；损失金额为50万元以上的，扣200分；

6．发生医疗保障相关法律、法规、规章规定的骗取医疗保障基金支出行为

的，扣200分；

7．违反医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议，被医疗保障部门中止

或者暂停服务协议的，扣100分；

8．违反医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议，被医疗保障部门解除

服务协议的，扣200分；

9．未按规定退回服务协议约定的违约金额、预付款、社区门诊统筹基金历

史结余等应退回费用的，扣100分。

（二）加分项。

1．积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为，且查实为有效线索的，加20分；

2．有视频监控配药、收费、结算等行为，并积极提供给医疗保障部门检查

的，加5分；

3．被市级以上行政部门表彰的，加5分；

4．开展医疗保障管理创新性工作，受到医疗保障部门认可的，加5分；

5．连续2年无违反医疗保障相关法律、法规、规章、服务协议的，加5分；

6．机构员工加入本市医疗保障专家库，且积极参与医疗保障部门组织的咨

询、评审、鉴定、检查、调研活动的，按积极参与每人次给予该机构加1分，最

高加10分。

（三）评价分值计算。

基础分值1000分－被扣除的分数＋加分数＝初步考评分值；

初步考评分值×工作量服务系数＝评价分值。

二、医保医师、医保药师信用评价积分标准

医保医师、医保药师信用评价基础分值为12分。按照下列规定，进行相应扣

分、加分：

（一）扣分项。

违反服务协议被扣除医保医师、医保药师分数的，被扣除的分数即为其信用

评价被扣除的分数。

（二）加分项。

1．积极举报欺诈骗取医疗保障基金行为，且查实为有效线索的，加2分；

2．加入本市医疗保障专家库，且积极参与医疗保障部门组织的咨询、评审、

鉴定、检查、调研活动的，按积极参与次数，每参与一次加0.5分，每个评价周

期最高加1分；

3．为医疗保障发展提出重要的建议，受到医疗保障部门认可的，加1分。

（三）评价分值计算。

基础分值12分－被扣除的分数＋加分数＝评价分值。

备注：

1．工作量服务系数计算。以同级机构平均医保服务量为基数，以跟基数的

比值设定工作量服务系数，考评机构医保服务量与基数比值（以下简称比值）在

80%以上，不足125%的，工作量服务系数为1.00；比值在70%以上，不足80%的，

工作量服务系数为0.99；比值在60%以上，不足70%的，工作量服务系数为0.98；

比值在50%以上，不足60%的，工作量服务系数为0.97；比值不足50%的，工作

量服务系数为0.96；比值在125%以上，不足150%的，工作量服务系数为