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医医院院医医疗疗机机构构依依法法执执业业自自查查报报告告33篇篇

医医院院医医疗疗机机构构依依法法执执业业自自查查报报告告11

我院在上级部门的指导下，在县委、政府的力支持下，管

理机制、管理水平日益提高，严格执行医疗卫生法律、法规和规

章，使各项工作科学化、规范化，现就我院依法执业情况汇报如

下：

一一、、强强化化教教育育，，提提高高全全员员责责任任意意识识与与道道德德意意识识

我们多次组织了扎实有效的医疗安全教育活动，认真学习有

关卫生法律、法规、规章，并按照法律的要求来规范自己的行为，

加强对《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处

理条例》和《最高人民法院民事诉讼证据的若干规定》中的医疗

举证责任倒置的规定等的学习，全面进行了普法辅导员培训，每

年对科主任、护士长专门学习每人达10课时。通过学习，使各

级各类人员明确了各自的义务和职责，了解了发生医疗事故的法

律责任以及带来的后果，进一步提高全员责任意识。

二二、、严严格格准准入入，，规规范范质质量量标标准准

严格把好准入关，是保证医疗质量的基础，也是防范和减少

医疗纠纷或事故的重要一环。

首先是严格人员的准入：按照《执业医师法》、《护士管理

办法》等从事技术位人员的条件要求，严格安排工作位，对

各类人员开展的技术层次按要求与规定执行。对未取得执业资格

的医护人员以及非专业技术人员一律不准直接参与诊疗活动。

其次是严格技术准入：对国家公布终止使用技术和禁止使用

技术一律不准在临床上使用，对条件不配套、技术水平达不到要

求的不随意扩大诊治范围，凡是开展限制性技术必须报批。

第三是严格设备的准入：我院购置医疗器械必须是认证合格

产品，购进渠道必须正当，审批严格，不使用淘汰设备。

第四是严格药品、试剂和一次性用品准入：把好药品质量关，

不使用假、劣药品及过期药品。试剂必须经国家质量认证部门认

可的。诊疗材料与一次性用品严格标准，合格的才能使用。

三、健全规章制度，严格执行诊疗规范

我院依据国家的法律法规以及上级主管部门制订的工作规

范，结合专业结构和实际制订和完善一系列的规章制度和操作规

范，建立健全了医院内部的各项管理规章和制度。贯彻实施了《市

临床疾病诊疗规范》及《市临床技术操作常规》，同时把“两个

规范”的贯彻落实情况纳入综合目标位责任制考核的重点内

容，每月检查一次，发现问题及时解决，并给予相应的扣分，按

照“两个规范”要求，抓好质量控制，规范医疗行为，提高了诊

断、治疗水平。

重强化医院和医务人员依法执业意识，落实医院各项规章

制度，人员岗位责任制和各类技术规范；特别是医疗质量和医疗

安全的核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病

例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度，手术分级制度、术

前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病

历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审批制度等

等。加强了基础医疗和护理质量，强化三基三严训练，坚持合理

检查，合理用药，因病施治。

①重贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌

药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。

②加强急诊科室、感染科室能力建设，提高急危重症患者抢

救成功率和传染病的防治能力。

③加强了医院感染工作，重开展了主要部门的监测，把好

消毒灭菌关，提高院内感染的送检率，规范抗生素的合理应用及

加强医疗废弃物的管理。

④加强科学合理用血，保证血液安全，规范消毒、灭菌、与

医疗废物管理工作，不断完善医疗质量和安全的管理控制体系，

落实医疗质量与安全的责任制度及责任追究制度，提高医疗质

量，保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。

⑤坚了每年两次全院性的医疗事故病案讨论和考核，对高

危科室进行数次专题研讨。对一些存在事故隐患的苗头病人、高

危病人坚三知道，大抢救随时报告医务科或总值班人员，发现

问题及时解决。

⑥严格防范护理差错事故的发生，总护理部采取每月定期或

不定期抽查等形式，对各病区进行检查，加强护理人员的责任心

教育，完善规章制度，严格操作程序和对重点科室严格把关，近

年来护理工作没有差错事故发生。

四四、、规规范范病病案案文文书书记记录录与与诊诊疗疗物物证证的的管管理理

随着“医疗举证责任倒置”和《医疗事故处理条例》实施，