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肺结核的传染与发病机制

结核病是全身传染病，其中肺结核最多，占90%左右。必须存在传染源、传染途径、易感人群三个环节或条件，才能构成结核病的传染或发病。

传染源肺结核传染源的国际概念是：有咳嗽、咳痰症状，痰涂片阳性的继发性肺结核病人，才是肺结核流行病学公认的传染源。而原发型肺结核、血行播散型肺结核、继发型肺结核痰涂片阴性、结核性胸膜炎、全部肺外结核病人，都不是传染源。只有传染源才有传染性，才能构成传染流行，传染源是肺结核传染流行的主要环节，是肺结核的病例发现，化疗与防治的主要对象或目标。

传染途径肺结核经呼吸道空气传染，就是通过传染性媒介包括带有结核菌的微细颗粒，即传染性微粒(我国称飞沫或飞沫核或痰沫星)、气溶胶、尘埃，国际称微滴核，传染给健康人群。排菌肺结核病人咳嗽、喷嚏、大声说话、大笑、喊叫、唱歌时都是一种深呼吸动作，每次深呼吸动作都可呼出大量传染性微粒，能长时间飞扬与漂流在空气中，被健康人群吸入肺泡而受感染。肺结核病人多有咳嗽症状，使传染的机会增多，称为咳嗽传染，是肺结核最主要的传染途径；排菌肺结核病人的痰若吐在地上，水分蒸发后会成为带菌的尘埃，随风飘扬，健康人群吸入肺泡而受感染，称尘埃传染；坠落于地面、衣被、物品上的结核菌，随尘埃飞扬，健康人群吸入肺泡也可感染，称再生气溶胶传染；先天性肺结核或胎儿肺结核则是妊娠母亲患结核病，胎儿在子宫内经脐静脉或羊水或产道分泌物而被感染，称宫内传染。

易感人群易感人群包括：①未受结核菌自然感染与未接种卡介苗(BCG)或人工感染，对结核病没有产生特异性免疫力的人群，如学龄前儿童、边远偏僻地区的少数成年人；②免疫受损与免疫缺陷的人群，如长期使用免疫抑制剂治疗、放射治疗的病人，糖尿病、胃切除术后、HIV感染者和AIDS患者，使免疫力下降或缺失；③存在易感基因的健康人，也是易感人群。易感人群容易感染结核菌，感染后也容易发生结核病。

影响肺结核传染的因素有不少因素影响肺结核的传染：①肺结核病人咳嗽、咳痰的次数与传染性大小成正比：咳嗽、咳痰次数越多，排菌机会越多，传染性越大；②肺结核病人排菌量多少与传染性成正比：痰菌检查涂阳传染性涂阴培阳传染性涂阴培阴传染性；③肺结核病人喷出微滴核多少与传染性大小成正比：一次喷出的微滴核喷嚏咳嗽大声说话，咳嗽是常见症状，喷嚏与大声说话是偶然动作，所以咳嗽产生的微滴核最多，传染性最大；④只

有直径在5～10μm的微滴核容易吸进肺泡，虽然喷出微滴核较多，但吸进肺泡的微滴核较少，传染的机会也较少；⑤传染源与接触者的接触距离越近、接触的时间越长，传染性越大，反之，传染性越小；⑥肺结核病人居室的通风程度与微滴核浓度成反比，也与传染性成反比；

⑦肺结核病人对易感人群的传染性大，对非易感人群的传染性小；⑧传染性与化疗密切相关，肺结核病人化疗前的传染性最大，化疗能使咳嗽迅速减少或消失，也使排菌急剧减少或消失，公认为化疗2周后传染性就减少或消失，因此将化疗称为“化学隔离”，化疗是消灭传染源与传染性的最佳措施。

(二)肺结核的发病机制

影响肺结核的发病因素感染结核菌后是否发生肺结核受下列因素影响：①感染结核菌的数量与毒力：感染结核菌的数量越多，毒力越强，发病机会越多。结核菌毒力有很大地区性差异，我国的结核菌株毒力90%以上为强毒型和中毒型，弱毒型在10%以下，在发病上值得注意。②结核菌进入肺内在好发部位着床(停留)：吸入空气中的结核菌大部分被呼吸道防御

屏障清除体外，只有少部分在血循环良好而通气较差的好发部位即两肺尤其是右肺上部着床，才能形成感染与发病。③结核菌在肺内生长繁殖：结核菌在肺的好发部位着床后，以14～24h的周期呈几何级数繁殖，1条结核菌在数天内可增至数百万倍；结核病是典型的巨噬细胞内传染病，结核菌着床后首先被巨噬细胞吞噬，并在细胞内繁殖，使细胞胀大而崩破，结核菌扩散到细胞外的病变中，又被其他巨噬细胞吞噬并繁殖，如此反复使结核菌数量增加若干倍；在此过程中只有少数结核菌被巨噬细胞消灭，少数休眠菌暂时停止繁殖，一旦环境改

变，休眠菌又重新生长繁殖，使痰菌复阳或结核病复发。④宿主免疫力强弱：感染结核菌后，免疫力强时，全部结核菌可被杀死，或呈休眠状态；形成潜伏感染；免疫力弱时，初染的结核菌生长繁殖，发生原发型肺结核，或潜伏感染的结核菌重新繁殖，发生继发型肺结核。

原发型肺结核的发病机制结核菌第一次进入肺内着床为初染(原发感染)，这时机体无特异免疫力，结核菌生长繁殖形成原发病灶，沿淋巴管蔓延发生淋巴管炎，到达肺门淋巴结时，机体已产生变态反应，因此肺门淋巴结肿大较原发病灶大6～12倍，原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大三者合称为原发综合征(