肺结核的临床表现和类型.docxVIP

肺结核的临床表现和类型

原发型肺结核的特征是原发病灶呈渗出性反应并干酪化，在其形成过程中，结核菌沿淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴管炎及肺门淋巴结炎。后者可发生同样渗出和干酪化倾向，即形成亚铃状双极病灶。肺部原发感染、所属淋巴结炎和肺门淋巴结病灶，称为原发型肺结核。此型结核大多发生于儿童，亦见于原来未患过结核而初次受感染的成年人。一般症状轻微，易被忽略或误以感冒等。X线可见肺部原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大。肺部病灶常很快吸收消散。而肺门淋巴结炎则可长期不愈，甚至波及纵隔或颈部等邻近淋巴结。这些淋巴结特别是肺门淋巴结结核菌常可少量进入血循环而播散到全身各脏器、若机体抵抗力下降，则可产生肺内及或肺外结核。

血行播散型肺结核

本型结核几乎侵犯所有的脏器。初感染时，如果结核菌经过肺静脉角淋巴结，一次大量或反复多次地进入血行，就可引起急性或亚急性粟粒性播散性结核：如果侵入肺动脉，则造成血管分布区域的血行播散。

成人则以肺尖部病灶、远隔脏器，特别是泌尿生殖系统病灶或纵隔于酪性淋巴结炎等传播为多。主要是病灶破溃直接进入血行或者通过淋巴管进入血流。

粟粒结构急剧发病的较多。因为多系短期大量血行性传播，所以，在X线片上所见到的粟粒阴影都是大小相同、新旧一致、分布均匀的粟粒状阴影。

临床表现常呈重症高热，全身严重衰竭。同时伴有脑脊髓膜炎者亦不少见。

胸部X线片上有粟粒阴影，眼底检查如果在脉络膜有结核结节，就应怀疑是粟粒结核，但还不能确定诊断。痰涂片检查早期找不到结构菌。当多数粟粒相互融合而产生坏死，X线病灶呈不规则或透亮区时，则痰菌阳性者也不少。痰培养的结果需要较长时间。

不管是粟粒结核或结核性脑脊髓膜炎，一旦耽误诊断，就有很大危险。故对可疑病例，须施行腰椎穿刺和肝脏活组织检查。脑脊液改变主要有压力上升，细胞数（主要是淋巴细胞，但在初期也可见多形核细胞）和蛋白量均增加，糖定量降低。抗酸菌涂片检查可检出30%，培养则可检出60%。在粟粒结核早期，肝脏活组织检查对诊断帮助较大。如果出现结核性肉芽肿，诊断即可确定。

肺外结核：肺外结核除了有结核性脑脊髓膜炎外，还有颈部淋巴结结核、肾脏结核、肾上腺结核、骨结核、结核性胸膜炎、心包炎及腹膜炎等，有的可以和肺结核同时出现。

浸润型结核

为肺结核最多见的一种，病灶常在肺尖或锁骨上下，多数与原发结核有关，少数因与开放性肺结核病人长期密切接触而发病。由于患者已经患过结核，故病变常为变质性改变和增殖性改变同时并存，病变附近淋巴结反应亦不明显。有时病灶可消散、吸收、纤维化或钙化而自行愈合，患者并无自觉症状。浸润性肺结核在肺结核中具有重要位置。这不仅是因为其颇为常见，而是由于其复杂多变。如果结核菌的数量较少，毒力较低，而人体抵抗力较强，病变即向愈合方向转化。相反，若菌体毒性强、数量多，人体抵抗力低下，病变则可发生干酪样坏死、液化、支气管播散，和空洞形成等部分患者肺部可成叶干酪样坏死，并形成多数空洞和气管内播散，即称为干酪样肺炎。这种患者临床症状严重，多有高热、气促、盗汗、虚弱等重度结核中毒症状，即俗称“奔马痨”。有的患者干酷坏死病灶周围为纤维组织所包裹，形成结核球，其内结核菌量虽然不多，但在抵抗力降低时，仍可液化破溃，经支气管播散。肺内病变的迁延反复，新旧并存，纤维增生明显，渐渐向慢性纤维空洞性肺结核发展。

慢性纤维空洞型肺结核

本型肺结核为未经适当诊治，或病变破坏广泛而又严重或治疗不当等所致的病程长期迁延反复的结果，常由浸润型肺结核演变而来，为各型肺结核中病变最复杂的一种。病人常保持一定的抵抗力。但由于机体免疫力和变态反应互相消失，故病变既有增殖性乃致纤维化，亦可有渗出浸润改变。病人一般无明显的结核中毒症状，甚至尚保持一定的劳动力，但常有咳嗽、咯痰及气促等肺功能不全表现。X线胸片可见明显纤维化的厚壁空洞，其周围有播散的卫星病灶，且新老不一，以增殖为主，有的则已钙化。由于肺组织广泛纤维化，常使肺门上提，下肺野肺纹理呈现垂柳状。病变累及胸膜而发生胸膜肥厚，严重者可引起胸廓畸形。本型病人可并发大咯血或自发性气胸，有的可因此死亡，其他并发症有慢性支气管炎、肺气肿、支气管扩张、肺纤维化、慢性肺心病及呼吸衰竭等。