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德盛堂躯体化症状自评量表

姓名______性别__年龄____联系方式________评定日期_____第__次教育程度______职业_____原有疾病________病程_______所用药物____

说明：您发病过程中可能存在下列各种症状、如果医生能确切了解您的这些症状，就能给您更多的帮助，对治疗有积极影响，请阅读并回答以下每一项栏目，根据情况，选择栏目中相关症状程度最严重的分值。

没有：不存在

轻度：偶有几天存在或尚能忍受

中度：一半天数存在或希望缓解

重度：几乎每天存在或比较难受

发病时存在的症状（在相应的症状上打√，可多选）

没有

轻度

中度

重度

头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣

1

2

3

4

睡眠问题（入睡困难、多梦、噩梦、易惊醒、早醒、失眠或睡眠过多）

1

2

3

4

易疲劳乏力、精力减退

1

2

3

4

兴趣减退、情绪不佳、怕烦

1

2

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4

心血管症状（心慌、胸闷、胸痛、气短）

1

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4

易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感

1

2

3

4

习惯操心、多思多虑、且易产生消极想法

1

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3

4

不易集中精神、注意力下降或记忆力减退

1

2

3

4

胃肠症状（胃胀、痛、暖气、食欲差、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦）

1

2

3

4

疼痛（颈部、肩部、腰部、背部、腿部等）

1

2

3

4

易悲伤或悲伤哭泣

1

2

3

4

手脚关节或身体某部位（麻木、僵硬、抽搐、颤抖、怕冷）

1

2

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4

视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降

1

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3

4

易激动烦躁、对声音过敏、易受惊吓

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4

强迫感（强迫思维、强迫行为）或失控感

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皮肤过敏、斑疹、瘙痒、或潮红、潮热、多汗

1

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常关注健康问题、担心自己及家人生病

1

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4

呼吸困难、易憋闷、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛

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咽部不适、喉咙阻塞感、鼻塞或耳鸣

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易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适

1

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4

对工作、学习、家庭关系及人际交往等造成的困难：没有、轻度、中度、重度。

初始评分：基本正常≦29分；轻度30-39分；中度40-59分；重度≧60分总分______

注意：此表切勿遗失！每次就诊时请务必携带此表，以便于医生判断治疗效果。