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德盛堂躯体化症状自评量表
姓名______性别__年龄____联系方式________评定日期_____第__次教育程度
______职业_____原有疾病________病程_______所用药物____
说明：您发病过程中可能存在下列各种症状、如果医生能确切了解您的这些症状，就能
给您更多的帮助，对治疗有积极影响，请阅读并回答以下每一项栏目，根据情况，选择
栏目中相关症状程度最严重的分值。
没有：不存在
轻度：偶有几天存在或尚能忍受
中度：一半天数存在或希望缓解
重度：几乎每天存在或比较难受
发病时存在的症状（在相应的症状上打√，可多选）没有轻度中度重度
头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣1234
睡眠问题（入睡困难、多梦、噩梦、易惊醒、早醒、失眠或睡眠过多）1234
易疲劳乏力、精力减退1234
兴趣减退、情绪不佳、怕烦1234
心血管症状（心慌、胸闷、胸痛、气短）1234
易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感1234
习惯操心、多思多虑、且易产生消极想法1234
不易集中精神、注意力下降或记忆力减退1234
胃肠症状（胃胀、痛、暖气、食欲差、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦）1234
疼痛（颈部、肩部、腰部、背部、腿部等）1234
易悲伤或悲伤哭泣1234
手脚关节或身体某部位（麻木、僵硬、抽搐、颤抖、怕冷）1234
视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降1234
易激动烦躁、对声音过敏、易受惊吓1234
强迫感（强迫思维、强迫行为）或失控感1234
皮肤过敏、斑疹、瘙痒、或潮红、潮热、多汗1234
常关注健康问题、担心自己及家人生病1234
呼吸困难、易憋闷、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛1234
咽部不适、喉咙阻塞感、鼻塞或耳鸣1234
易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适1234
对
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