卒中防治理念十年变迁再谈规范化治疗.ppt

**虽然他汀对于颅外动脉粥样硬化的作用早已明确，但是对于颅内动脉粥样硬化病变的疗效尚未证实，2009年新研究《降脂治疗对于颅内动脉狭窄的疗效》弥补了这一空白。这是一项院内观察性研究。入选卒中患者40名，所有患者都有大脑中动脉（MCA）或基底动脉（BA）狭窄，合并高脂血症，给予立普妥?40mg/d至少服用6个月。入选时和至少6个月以后检查磁共振血管造影（MRA），观察IAS的变化.**研究结果显示，40例患者经过立普妥?40mg/日积极治疗半年后，58%的患者IAS得到逆转，仅4%的患者IAS呈进行性发展。至此，他汀抗动脉粥样硬化治疗的证据进一步完善：他汀能够全面稳定/逆转颅内+颅外动脉粥样硬化斑块。DrugDiscoveryToday2006;11(9):458-464立普妥(IC50=8nM)瑞舒伐他汀(IC50=5nM)磺酰胺基团分子结构中的磺酰胺基团和肾脏排泄率较高可能与肾脏毒性相关瑞舒伐他汀在尿中溶解度较低、形成结晶，可能导致药物在肾小管蓄积，及远端肾小管上皮细胞内涵体酸化障碍不同他汀对肾脏影响的差异机制不清第29页,共47页，2024年2月25日，星期天NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2007;49(suppl2):S1-S180.GFR30的患者,20mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整;严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀GFR30的患者初始剂量5mg/d，但使用剂量不能超过10mg/d不需调整瑞舒伐他汀不需调整30–90不需调整根据GFR降低值调整(mL/min/1.73m2)不需调整阿托伐他汀1530遵循指南：CKD患者他汀治疗

剂量调整建议第30页,共47页，2024年2月25日，星期天临床实践中尽早发现合并CKD的患者随着他汀已经成为CHD患者的常规治疗，临床实践中建议合理、审慎的选择他汀，特别是：ACS-PCI患者接受大剂量他汀治疗；稳定型冠心病患者需要长期他汀治疗，特别是老龄、合并CKD、糖尿病时；启示他汀的肾脏安全性：结论和启示第31页,共47页，2024年2月25日，星期天三步走第二步

积极寻找动粥证据给予强化治疗第32页,共47页，2024年2月25日，星期天临床中，应积极寻找斑块证据

有动粥证据者给予足够强化的治疗寻找斑块证据，应完善血管学检查DuplexTCDCTAMRADSA……第33页,共47页，2024年2月25日，星期天颈动脉ASAP(2001)ATROCAP(2002)ARBITER(2002)冠状动脉GAIN(2001)ESTABLISH(2004)REVERSAL(2004)TWINS(2009)既往积累众多立普妥?稳定/逆转冠状动脉和颈动脉斑块证据第34页,共47页，2024年2月25日，星期天·大脑中动脉（MCA）或基底动脉（BA）狭窄·高脂血症入选患者(n=40)基线MRA治疗后MRA2009年立普妥?又添治疗

颅内动脉粥样硬化研究的空白JNeurol.2009;256:187–193立普妥?40mg/天观察颅内动脉狭窄(IAS)的变化治疗期≥6个月第35页,共47页，2024年2月25日，星期天立普妥?积极治疗：颅内动脉粥样硬化改善过半JNeurol.2009;256:187–193第36页,共47页，2024年2月25日，星期天2010对强化治疗干预动粥进程的探索1997.1.1—2007.12.30在卒中预防动脉粥样硬化研究中心(SPARC)就诊的患者(包括卒中、TIA或症状性颈动脉狭窄等)，n＝4378入选患者控制危险因素达标强化治疗稳定/逆转斑块1997年2003年2007年干预方法所有患者每年进行颈动脉斑块总面积（TPA）测量TCD监测颈动脉斑块微栓子J.DavidSpence,etal.Stroke.2010;41:00-00.第37页,共47页，2024年2月25日，星期天不管LDL-C是否达标，直接增加他汀至最大可耐受剂量如斑块依然进展，加用依折麦布10mg；如斑块继续进展，加用烟酸或非诺贝特强化治疗方案降脂针对斑块依然进展的患者进行强化：有血管性疾病的患者确保使用ACEI或AR