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    不良事件总结

    不良事件总结

    各类不良事件分析如下：1、制度执行不到位：

    查对制度落实不到位：因不严格执行查对制度而在工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在口头医嘱执行查对不严，服药注射处置查对不严，致使给患者输错液体或漏发口服药。

    交接班制度落实不到位：患者已用的药、未发的药未做好仔细交接，致使给患者重复用药、漏发口服药。

    2、流程不合理：未按流程操作，致使患者约束时问过长引起不适，自行解开约束带进而拔管。

    3、护士因素：

    工作经验不足：低年资护士较多，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真。

    责任心不强，是导致护理不良事件发生的很重要

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