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用药错误RCA分析4/26/20244/26/20244/26/2024

4/26/2024What

第一阶段：界定问题

4/26/20244/26/20244/26/20241、事件类别：用药错误2、时间：2022年11月5日3、科室：儿科4、发生地点：儿科穿刺室5、事件描述：护士错将40床维生素C给38床患者静脉滴注。

第一阶段：界定问题

4/26/20244/26/20244/26/2024事件经过：2022年11月5日09：10护士A给38床和40床患儿穿刺时，两位病人的药同时拿进穿刺室，当时穿刺室还有护士B和C两位护士在给患孩穿刺，护士A在给38床静脉留置针置管成功后准备接药时，护士C叫护士A协助其穿刺，护士A回头应答后随即误把旁边40床的静脉用药接给38床，固定好贴膜后，38床家属即刻将药自行从输液架取下返回病房，途中发现药水是40床的（维生素C），立马通知护士，护士A及时关闭，更换输液，向患者家属道歉、安抚解释，并报告经管医生，再次向患者家属表示歉意，医生解释并告知药物性质。患者家属情绪稳定。

第二阶段：找出原因

4/26/20244/26/20244/26/2024没有核对同时拿了多人的药穿刺室多人操作

第三阶段：剖析原因、找出对策

4/26/20244/26/20244/26/2024用药错误人法护士未三查八对护士同时拿多人药液缺乏风险意识患者家属催促患者家属自行取下药液机环料查对制度监管不到位标准规范流程不完善未按标准规范操作手腕带隐藏于袖内药筐并排放置一起科室未定期进行核对制度和流程教育儿科穿刺压力大穿刺室人员过多穿刺室小，却集中穿刺操作受其他人员干扰

第三阶段：剖析原因、找出对策

4/26/20244/26/20244/26/2024避免事件再次发生严格按照查对制度、流程执行操作完善护理操作规范标准及指引根据标准、制度对护理人员进行规范培训穿刺室内一次一人一药，禁止同时2人以上操作药筐定点放置督查监管

第三阶段：剖析原因、找出对策

4/26/20244/26/20244/26/2024*护理部制定查了对制度及流程，未按制度、操作流程操作是真因。*护士同时拿了多人药液，且并排放置，缺乏风险防范意识。*穿刺室场地小，却集中穿刺操作，人员聚集过多。*护士长日常疏于督查、监管。

第四阶段：执行改善对策、稽核管制

4/26/20244/26/20244/26/20241、科室加强护理不良事件的警示教育培训。2、组织学习，让大家认识到查对的重要意义，提升护士对查对制度的认知。3、规范按照制度、流程执行操作。4、护士长加强督导、监管。

第四阶段：执行改善对策、稽核管制

4/26/20244/26/20244/26/2024查对制度一、医嘱查对制度（一）处理医嘱应做到两名护士进行核对，对有疑问的医嘱必须查清后方可执行。（二）医嘱需班班核对，每日总对，护士长每周至少参与总对一次，凡参与查对者在总对医嘱登记本上签全名。（三）抢救患者时，医生下达的口头医嘱，护士需大声完整复述一遍，医生确认无误后方可执行，用后的安瓿需经两人核对后再弃去。抢救结束后督促医生及时补记医嘱，执行护士签名，执行时间为抢救当时时间。二、注射、输液、服药等操作必须严格执行三查八对。（一）三查：操作前查，操作中查，操作后查。具体检查内容：1．查药物有无沉淀、变质、浑浊、安瓿药瓶有无裂痕、瓶口有无松动。2．查药物的有效期、批号和配伍禁忌。3．查输液器、注射器包装是否完好，是否在有效期内，注射器有无漏气、针头是否锐利完好。（二）八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期。（三）护士进行各项治疗护理时，应认真查对病人基本信息，如床号、姓名、性别、年龄、住院号/门诊登记号、药物过敏史、既往史等。（四）摆药后必须经两人核对方可执行。（五）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史、家族史；使用毒、麻、第一类精神药品时，要经过双人核对，用后保留安瓿。（六）发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，确认无误后向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。

第四阶段：执行改善对策、稽核管制

4/26/20244/26/20244/26/2024严格执行查对

第四阶段：执行改善对策、稽核管制

4/26/20244/26/20244/26/2024穿刺室必须一次一人一药，禁止同时2人以上穿刺操作

第四阶段：执行改善对策、稽核管制

4/26/20244/26/20244/26/2024药筐定点放置

*正确执行查对制度。*护士能按照护理操作标准及指引进行操作。*在穿刺室为病人穿刺时严格执行一次一人一药，药筐定位放置。*控制穿刺室人员，不会同时进