总结病历结节性甲状腺肿b.docxVIP

入 院 记 录

姓名：林贵莲

性别：女性

单位：无

住址：琼中县营根镇

年龄：46岁

入院时间：2016-05-27

18：00

婚姻：已婚

记录时间：2016-05-27

19：00

民族：黎族 病史陈述者：患者及家属-

职业：无 可靠程度：可靠

籍贯：海南琼中 联系人及电话：廖圣石***********

主 诉：发现颈前区无痛性肿块1年余。

现病史：患者于1年前无意中发现颈前区有一肿块，约拇指头大小，无红肿、疼痛，无畏寒、发热，无食欲亢进，性情无急躁，无怕热、多汗，无心悸，无手抖，无消瘦，未做任何诊治。病程中颈部肿物逐渐增大，患者3个月前曾在我院行甲状腺彩超检查提示：

甲状腺左右叶实性占位性病变（性质待定），考虑多发性甲状腺腺瘤。于2016-03-23在我科住院治疗，诊断为“结节性甲状腺肿”，拟行手术治疗，但患者鼻塞、流涕，经家属商量后办理出院，现症状好转，于今为行手术治疗，再次返回我科住院治疗。门诊医师拟于“结节性甲状腺肿”收入院。病程中精神一般，睡眠、胃纳尚可，大小便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史，无肺结核、肝炎等传染病病

史，无药物及食物过敏史，无重大外伤及手术史，无输血史，预防接种史不祥，无不良嗜好。

五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。

循环系：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。消化系：除上述转移性右下腹痛、食欲减退外，无慢性腹胀、腹痛，无反酸，嗳气，

恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。血液系：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

运动系：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

月经史：14岁

经。

4?5

28?30

2016-05-03，平素量少，无血块，白带无异常，月经规律，无痛

婚育史：已婚已育，家人均体键。

家族史：否认家族性遗传病史。否认家族中存在恶性肿瘤病史。

体 格 检 查

生命体征：体温：36.6℃，脉搏：90次/分,呼吸：20次/分，血压：130/90mmHg一般情况：发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。

淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。头部

头颅：无外伤、疮疖及畸形，头发黑，有光泽，无脱发。

眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。

耳部：外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压

痛。

口腔：无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，

无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿，无龋病。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。

颈部：详见专科情况。胸部

乳房

视诊：双侧乳房大小对称，无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张，无“桔皮样”改

变。

触诊：未触及明显异常。

胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋弓角约80°运动自如。胸壁无肿块及血管扩张。肺脏视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：反响正常，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动4cm。

听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双

侧相等。

心脏视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内侧2cm，不弥散，无抬举性冲动，无细震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线10cm。

右侧（cm）

肋间

左侧（cm）

2

Ⅱ

2

2

Ⅲ

4

3

Ⅳ

6

Ⅴ

8

听诊：心率

听诊：心率90/min，律齐，无杂音，未闻及心包摩擦音，腹部及肛门