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职业健康检查基本信息表

姓名

性别

婚否

联系电话

身份证号

工作单位

车间

体检类别

上岗□在岗□离岗时□离岗后□应急□复查□

（说明：请在相应类别的“□”内打“√”）

总工龄

接害工龄

接触有毒有害因素种类与名称：

职业史：（请按用人单位、危害因素名称、接触起始时间列出）

起止时间

工作单位

车间

工种

有害物质

防护措施

至

至

至

至

至

至

既往病史：

诊断机构：

诊断日期：

经期天

月经史：（初潮------------末次月经/停经年龄）

周期天

生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。

烟酒史：□不吸烟□偶吸烟□经常吸包/天，共年

□不饮酒□偶饮酒□经常饮ml/天，共年

声明：本人所填写情况属实,检查过程保证所检项目均由本人完成，如有虚假,由此产生的相应法律后果均由本人承担全部责任。本人已了解本次职业健康检查所安排的体检项目，同意进行体检。如为单位委托体检，同意医疗机构将检查结果告知本人工作单位，体检结果由企业转交本人。

签名：年月日

备注：本表由劳动者填写，经用人单位在“工作单位”栏签章确认后，送我中心存档。