急性胰腺炎病程记录.docxVIP

XXXX医院

XXXXHOSPITAL

病案记录

姓名：***

住院号：***

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2020-05-3117:52首次病程记录

病例特点：

1、[老年]男性患者。[既往史描述]

2、上腹部疼痛18小时。

3、查体：T:38.3℃P:102次/分R:18次/分Bp:157/98mmHg。一般状况可，心肺听诊未闻及明显异常，腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。

4、2020年05月31日，CT：1.食管下段靠近贲门部壁增厚。2.考虑：胰腺炎。

入院诊断：1.急性胰腺炎2.胆总管结石伴胆管炎3.胆囊结石伴急性胆囊炎4.高血压

诊断依据：

1、上腹部疼痛18小时。

2、查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。

3、2020年05月31日，CT：1.食管下段靠近贲门部壁增厚。2.考虑：胰腺炎。

鉴别诊断：

1.急性胃肠炎：病人多有不洁饮食病史，后出现恶心呕吐、腹痛腹泻等情况，可有发热，查大便可见脓细胞，查血常规可见白细胞升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。

2.急性心肌梗死：多见于老年人，病人可以上腹部疼痛为首发症状，查心电图可见ST段改变，查心肌酶谱、肌钙三联明显升高，此病人病史及辅助检查不支持此诊断。

诊疗计划：

1.普通外科护理常规，I级护理，禁饮食，必要时行胃肠减压。

2.给予抗感染、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑制胰腺外分泌、补充水电解质、解痉止痛等治疗。

3.进一步完善常规辅助检查，如心电图、胸片、血常规、生化、病毒指标等，并注意结果分析。

4.注意腹痛变化及体温、血压等情况。向***主任医师汇报患者病情。

***

2020-06-0118:48:20***主任医师首次查房记录

患者病史明确，因上腹部疼痛18小时入院，目前患者神志清，精神可，诉腹痛腹胀较前稍有减轻，无恶心、呕吐，无发热、寒战，无胸闷、心悸，查体：腹部平坦，对称，无腹壁静脉曲张，腹肌软，右上腹及剑突下压痛，无反跳痛，腹部[无包块]，肝脾肾未触及，Murphy氏征阴性，腹部呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝肾区无叩击痛，腹部无移动性浊音，肠鸣音弱，约1次/分。B超：胆囊炎伴胆囊结石，胰腺炎，脂肪肝，肝左叶囊肿。CT示：胰腺炎，胆囊结石、胆囊炎，脂肪肝，肝囊肿。***主任医师查房：患者病史无补充，根据患者病史及辅助检查，诊断为：1.急性胰腺炎2.胆囊结石伴急性胆囊炎。化验示：2020-06-01血细胞分析(五分类):WBC12.9*109/L,NEUT95.4%,2020-06-01生化全套2:ALT395U/L,AST216U/L,TBIL37.3umol/L,DBIL16.6umol/L,IBIL20.7umol/L。需要与以下疾病鉴别：1.消化性溃疡并穿孔：可有慢性反复腹痛，突发加重，疼痛可向腰背部放射，伴腹膜炎体征，肝浊音界消失，腹透或腹部立位平片提示膈下游离气体，该患者可排除。2.急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线提示气液平。根据患者查体情况及辅助检查可排除。患者强化CT未见胆总管结石，考虑胆总管结石排入肠道可能性大，目前胰腺尾部渗出较多，急性胰腺炎、胆囊结石伴胆囊炎诊断明确，化验示转氨酶升高，治疗上给予抗感染、质子泵抑制剂抑酸、生长抑素抑制胰腺外分泌、补充水电解质、保肝等治疗，密切关注患者腹部体征及体温变化，若患者出现病情反复，必要时复查上腹部增强CT明确胰腺渗出情况及有无胰腺坏死。

***

2020-06-0412:51:13***主任医师查房记录

***主任医师查房，今日患者病情平稳，一般情况良好，神志清，精神好，睡眠好，流质饮食可，大小便正常，查体情况：腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音可，Murphy征阴性。化验示：2020-06-04血细胞分析(五分类):WBC7.0*109/L,NEUT80.8%,2020-06-04生化全套2:ALT74U/L,AST20U/L,ALB31.7g/L,TBIL22.5umol/L,DBIL8.0umol/L,Ca1.99mmol/L,Na131.7mmol/L，AMY37U/L。患者急性胰腺炎恢复可，生长抑素已停药，患者流质饮