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医院感染管理

工作简报

第三季度

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目录

一、督导日期

二、督导内容

三、督导检查结果

（一）消毒隔离

（二）无菌技术

（三）医疗废物管理

（四）手卫生

（五）防护用品管理

（六）多重耐药菌防控管理

（七）感染高风险风险评估管理

（八）院内散发病例管理

（九）院感手册记录情况

四、原因分析

五、整改措施

六、第三季度医院感染病例监测分析报告

七、第三季度手术切口感染监测报告

八、第三季度骨科手术部位感染目标性监测报告

九、第三季度ICU目标性监测结果分析报告

十、第三季度细菌耐药性监测分析报告

十一、环境卫生学及消毒灭菌效果监测结果分析报告

十二、一次性医疗用品、消毒产品抽检情况汇总报告

十三、第三季度职业暴露汇总分析报告

十四、2020年第一季度手卫生督导检查总结报告

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三季度医院感染管理督导检查汇总

一、督导日期：2020年7月1日-2020年9月30日

二、督导内容：手卫生、医疗废物、消毒隔离、无菌技术、多重耐药菌的管理、一次性无菌物

品及消毒产品全程管理、防护用品管理、院感散发病例管理、感染高风险风险评估管理、院感手册

记录情况

三、督导检查结果：

（一）手卫生：

亮点：院感重点科室手卫生执行情况较前提高，查看院感管理手册，院感监控人员能够及时进

行科室内手卫生自查。

存在问题：

1.科室无手消毒剂或手消毒剂未注明开启时间或开启时间过期(针灸科、NICU、ICU、手术室、

妇科门诊、血透室)；

2.肥皂盒不清洁、肥皂未保持干燥（呼吸内科一组、消化内科）。

（二）消毒隔离：

亮点：科室能够严格按要求进行治疗室空气、物表、地面的清洁消毒。

存在问题：

1.配置的含氯消毒液浓度不达标、擦拭布巾未完全浸泡消毒（手术室、普外科一区、产房、妇

科、产科二区）

2.个别科室存在使用中消毒液如75%酒精、碘伏未注明开启时间，未及时加盖或开启时间过期

（ICU、介入科、康复科、急诊病房、口腔门诊）；

3.重复使用的医疗器械消毒不规范，使用戊二醛浸泡消毒未打开轴关节（五官科病房、眼科门

诊）；

4.空气消毒机未通电、空气消毒机滤网清洁不及时、层流病区未及时关门（呼吸内科一组、产

房、ICU）

（三）无菌技术

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亮点：大部分科室无菌物品与清洁物品放置规范,无过期使用一次性医疗器械，医护人员能够严

格执行无菌操作规范。

存在问题：

1.无菌物品过期（妇科门诊）；

2.部分科室无菌操作不规范，进行静脉注射、皮试操作时未使用无菌治疗盘及治疗巾（消化内

科、呼吸内科一组、二组、儿科东四区、NICU、儿科西二、手足显微外科、胸外科）；

3.使用后的一次性针管未及时处置（康复科、急诊病房、儿科东二、）

（四）医疗废物管理：

亮点：大部分科室医疗废物分类清晰、处置及交接规范、能够及时完成交接记录。

存在问题：

1.锐器盒未加盖、损伤性医疗废物未使用锐器盒（儿科东四区、NICU、儿科东一区）；

2.医疗废物封口不严密（儿科东三区、急诊科）；

3.医疗废物混放、超3/4满未及时处置（ICU、神经内科一区、消化内科、五官科）；

4.个别科室出现处置不及时，记录出现漏登记交接时间及漏签名情况（感染性疾病门诊、产科

二区）。

（五）防护用品管理：

大部分科室配置合格防护用品，并能够正确佩戴防护用品。仅存在口腔门诊未正确佩戴防护用

品及防护面罩未保持清洁现象；

（六）多重耐药菌防控管理:

针对耐药菌患者科室做到加强管理，通过现场查看及提问发现大部分科室能够熟练掌握多重耐

药菌患者隔离防控措施，并能通过院感系统网络上报。

（七）感染高风险风险评估管理：

通过现场提问，科室人员能够及时填写、及时评估，能够掌握科室高风险项目，并能够落实各

项措施。

（八）院内散发病例管理：