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医疗质量管理制度及实施办法

为实行全面质量管理工作，强化医疗质量，保障医疗安全，特制定盛京医院

医疗质量管理制度及实施办法。

一、医务部在医院质量管理委员会的指导下具体负责医疗质量控制管理工作。

二、环节质量管理的依据主要是医疗管理核心制度，主要体现在运行病历及

科室各种登记本中。

三、各科室须坚持首诊、首科负责制，严格执行查房制度、医嘱制度、各种

病例讨论制度、危重病人抢救、报告制度、手术分级管理规范、会诊制度、分级

护理制度、病例书写与管理制度、交接班制度和临床用血管理制度，努力落实各

种谈话、告知制度、转科转诊制度、消毒灭菌和隔离制度，合理使用抗菌药物，

主动做好“危急值”报告、药物不良反应报告、差错纠纷等不良事件报告、医院

感染病例报告和传染病疫情报告等各种报告工作。

四、不断加强医疗环节质量的“四重点”管理工作。

（一）不断加强急诊科、手术科室等“重点部门”的质量管理工作。

1．不断加强急诊科管理，努力抓好急救抢救工作，做好急诊人员、设备、

药品等管理工作。定期检查急救药品、急救器材准备情况及“绿色通道”畅通情

况，定期组织急诊抢救演练，提高医院应急能力。

2．规范手术科室管理。各手术科室须严格落实“手术分级管理规范”、“围

手术期管理制度”及“手术安全核查制度”，做好手术安全管理工作，保证手术

质量。

（二）不断加强以新入院患者、急危重症患者、特殊患者为重点的“重点患

者”管理。

1．对新入院的患者，接诊医师需及时作出处理，并做好病程记录工作，严

格落实交接班制度和查房制度。

2．对急危重症患者，要做好抢救工作，抢救时需有住院总医师或副主任及

以上医师在场指导抢救工作，确保抢救质量，并及时报告医务部。

3．对于病情疑难、复杂，不能及时确诊或有效治疗的患者，各科室需严格

执行疑难、危重病例讨论制度，必要时请外援专家参加讨论。

4．对于“三无”患者，各科室需按照医院无主患者就医管理的相关规定进

行医疗救治工作，畅通绿色通道，保证救治质量。

（三）切实加强以有创诊疗、临床用血等诊疗环节的为重点的“重点环节”

质量管理工作。

1．有创诊疗实施前严格落实谈话告知制度，详细交代检查、手术、治疗的

目的、过程以及可能存在的风险和并发症，签订知情同意书。

2．对于手术患者，各手术科室需严格执行“围手术期管理制度”，做好术前、

术中、术后各项医疗工作，确保手术质量及手术安全。

3．严格落实临床用血管理制度，把握输血原则，做好输血谈话、告知工作，

规范用血申请、审批管理，加强输血过程管理，认真执行查对制度，及时处理输

血不良反应，确保用血安全。输血科负责做好临床用血的日常指导及供应工作。

（四）加强对节假日、夜间等特殊时间段的“重点时间”质量管理工作。

1．各科室须严格落实值班、交接班制度，认真做好科室排班工作，确保医

疗秩序正常运行，保障医疗安全。

2．值班期间，值班医师需按时交接班，并确保在班、在岗，院内会诊需告

知去向，严禁脱岗、串岗。

3．节假日期间，各科室需根据科室情况合理排班，并将值班表于放假前交

医务部审核，审核通过后方可报人力资源部按照加班进行管理。

五、医务部将采取随机检查和定期检查相结合的方式对医疗环节质量进行控

制与管理，医疗总值班每日对各科室夜间值班情况、危重病人情况、值班与交接

班记录进行检查，并随机抽查各科室核心制度落实情况。检查结果现场反馈，并

与科室绩效考核挂钩。

六、基础医疗质量量化考核具体明细（略）

七、医疗质量监控检查扣分项目及参考标准（略）

医疗质量管理持续改进制度

为了加强医疗质量与医疗安全管理，持续改进医疗质量与医疗安全，坚持以

病人为中心，规范医疗行为，特下此通知。

一、医疗质量管理组织体系

医疗质量管理组织体系由院医疗质量管理等专业管理委员会、质量管理职能

部门及科室质量控制小组三级管理网络构成。

（一）医院医疗质量管理委员会

1．组织：

院医疗质量管理委员会以院领导为核心，由相关职能部门负责人和临床、医

技科室主任组成。院长是医院质量管理第一责任人。

2．职能和工作制度：

⑴制定医疗护理质量检查标准。

⑵对医疗护理质量管理进行监督检查评价。

⑶定期召开会议。

⑷检查医疗护理质量情况和制定改进措施。

（二）质量管理职能