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儿童眼健康档案(附检查表).docx

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    儿童眼安康档案

    编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□

    基层医疗卫生气构： 省 市〔州〕 县〔市、区〕 乡〔镇〕

    县级医疗机构： 省 市〔州〕 县〔市、区〕

    0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表

    〔供各地参考使用〕

    表1 根本信息

    表2 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表〔生儿期〕表3 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表〔婴儿期〕表4 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表〔幼儿期〕

    表5 0～6岁儿童眼保健及视力检查记录表〔学龄前期〕

    表1 根本信息

    儿童姓名

    编号□□□□□□□□□□□□□□□□□

    性别□1男2女3未说明的性别 诞生日期□□□□年□□月□□日身份证号码□□

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